¿En qué momento dejamos de ver personas al otro lado de la mesa?

Hace unos días estaba en la facultad de medicina, intentando avanzar un poco en mi tesis. Mientras espero en el pasillo a que mis directores lleguen, capto retazos de conversaciones entre estudiantes, conversaciones que me llevan de vuelta a mis años mozos. Y me pregunto ¿en qué momento adquirimos la capacidad de ignorar que el paciente es, además, una persona?
Escucho a un alumno, desconozco el curso, explicar una anécdota: allí estaba el paciente abierto de piernas para hacerle una biopsia; contesta la compañera ¿dormido?; ¡qué va! Éramos 6: la médica que hacia la biopsia, dos estudiantes de 4º, 2 de 6° y el residente, y él allí, despatarrado, y ríe; réplica la compañera ¡uy, yo hubiera pedido que me durmieran!

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¡Cuán revelador de nuestra naturaleza es este pequeño diálogo! Revelador de nuestras carencias, de las pérdidas que sufrimos durante el aprendizaje y del reconocimiento de esa pérdida. Parece que la formación nos vacuna de una ¿enfermedad? llamada: ver al otro.
El primer estudiante comenta, ya inmunizado y protegido frente a la capacidad de reconocer al otro, al paciente, como persona, una anécdota que pasará a su dossier de encuentros médico-paciente risibles; su compañera todavía se reconoce en la incomodidad del paciente y se coloca,en parte, en la posición de paciente (yo preferiría no enterarme) pero ya no va más allá y es incapaz de hacer una crítica de la situación. Me pregunto en qué momento perdemos la capacidad de extrañarnos en esa situación, la capacidad de sentirnos violentos y de criticarla como inadecuada, la capacidad de pensar en el paciente como un otro igual a nosotros.
Tal vez sería un buen proyecto de investigación de cara a descubrir cómo y cuándo retrasar en lo posible esta, por el momento, casi imposible inmunización.
Lo que está claro es que lo perdemos incluso antes de saber cómo se utiliza correctamente un fonendo.

Tiempo para lo importante…

Esta no es una entrada sobre las cosas importantes de la vida, sino sobre lo que debe ser importante en la labor diaria de un/a médic@. La semana pasada dos pacientes me contaron la misma historia. Los dos tienen enfermedades crónicas que son actualmente parcialmente incapacitantes para su vida diaria (trabajo/estudios); los dos son jóvenes, empezando a fraguar una vida adulta; los dos requieren, por la complejidad del manejo terapéutico, ser atendidos en unidades especializadas (unidades específicas de su patología). Y los me contaron la misma experiencia: «no me escuchan…es posible que l@s médic@s de esa unidad sean los mejores para tratar esta enfermedad…pero a mí no me escuchan…no me dejan contar mi historia/tengo que contar lo que me ocurre cada vez que voy…siento que no me creen cuando cuento lo que siento y lo que me ocurre…¿a dónde puedo acudir?…no me apetece ir más allí».

men16Debo reconocer mi impotencia. Yo no tengo la experiencia ni los conocimientos ni el acceso a los medicamentos para poder ayudarles en sus dolencias. Por lo tanto, yo necesito el apoyo «clinico», pero no necesito que me los devuelvan desilusionados y deseperanzados. Ok. Yo me encargo de la parte emocional, de tratar el impacto en sus vidas, de buscar alternativas, de permitirles expresar sus miedos… pero eso no es suficiente. La medicina es a la vez ciencia y humanidad.

¿Por qué traer este tema aquí hoy? Continuar leyendo «Tiempo para lo importante…»

In-corporar. Comentarios sobre Illness, de Havi Carel (I)

He comenzado a leer el libro de Havi Carel, Illness, the Cry of the Flesh. Havi Carel es una filósofa que escribe sobre el significado de la enfermedad desde la filosofía. Aquejada de una grave enfermedad pulmonar, comenzó a preguntarse qué podía aportar la filosofía a la comprensión de la enfermedad. Ya en la introducción explica cómo tuvo que aprender a traducir los conceptos filosóficos para que pudieran ser comprendidos por médicos. Y lo consigue (auqnue tal vez yo no soy una buena crítica en este tema, porque algo de filosofía soy capaz de leer).

Jacket image for IllnessEn este libro comienza por contar su experiencia, su descubrimiento de la limitación y el  miedo asociado a ser diagnosticada de una enfermedad limitante y amenzante que ponía en oscuro y en duda su propio futuro vital.

El primer capítulo explica la base de su explicación de la enfermedad. Se apoya en la filosofía de Marleau-Ponty. Marleau-Ponty es un filósofo del siglo XX (de esos que nunca nos explicaron en el bachillerato por ser demasiado actual) que escribió sobre la fenomenología de la percepción. Para este autor, el elemento fundamental en nuestra existencia es el cuerpo. En contra de la idea cartesiana (de Descartes) de que somos alma y cuerpo y de que lo fundamental es el alma (que provisionalmente se encuentra en el cuerpo), Marleau-Ponty explica que solo «somos» en «un cuerpo». Todo lo que somos y nuestra relación con el mundo se establece porque tenemos un cuerpo. Este cuerpo es a la vez «objetivo» (puede ser medido, pesado, analizado, dividido en partes) y «subjetivo» (es el recipiente de nuestros deseos, anhelos, pensamientos, relación y comprensión del mundo, el asiento de nuestra subjetividad). Continuar leyendo «In-corporar. Comentarios sobre Illness, de Havi Carel (I)»

Medicina Narrativa: herramienta para la dignidad

narrarEl Código Deontológico de la profesión médica, en su artículo 5.1, obliga a respetar la dignidad de la persona. Este, el de la dignidad, es uno de los conceptos más complejos que hay, ya que se trata de un término sin una definición exacta, que se descubre más bien por su falta (es decir, por la indignidad). Respetar la dignidad tiene que ver con elementos mucho más complejos que buscar pijamas adecuados en el hospital para que el paciente no se sienta desnudo o darle los buenos días antes de empezar la consulta.

Hace poco he descubierto un artículo que relaciona la dignidad con la práctica de la medicina narrativa. Es más, los autores concluyen que para poder tratar de manera digna a los pacientes es necesario aplicar los principios de la medicina narrativa. El artículo fue publicado en 2010, en la revista Bioethical Inquiry, y sus autoras son Annie Parsons y Claire Hooker (PARSONS, Annie y HOOKER, Claire(2010), Dignity and Narrative Medicine. Journal of Bioethical Inquiry. 2010. Vol. 7, no. 4, p. 345-351).

En primer lugar analizan el concepto de dignidad, empezando por la idea katniana de dignidad como valor que obliga a considerar al hombre como un fin y nunca como un medio. Dentro de la amplia bibliografía existente sobre la idea de dignidad, se puede ir desde la consideración de que es un término inútil que debería ser sustituido por el de autonomía (definida dentro de los principios de la bioética médica principalista) hasta quienes lo llevan a la complejidad de la dignidad en las relaciones humanas y el contexto social.  Este aspecto relacional de la dignidad también tiene que ver la co-creación de la intersubjetividad.

Para otro autor (Jacobsen) la dignidad en la relación humana tiene cuatro elementos: la posición de cada actor, las relaciones entre los actores, el lugar donde se desarrolla la interacción, y los elementos del orden social en que tiene lugar el encuentro. Estos cuatro elementos tienen mucha similitud con los elementos de una narración: el argumento, la forma, el tiempo y el marco.

Más allá de esto, la narrativa ocupa un lugar fundamental en la idea de la dignidad. ¿Por qué? Continuar leyendo «Medicina Narrativa: herramienta para la dignidad»

De dogmas, sociedad, medicina y vacunas.

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Vivimos en una sociedad asentada en dogmas. Un dogma, dejando aparte su parcela religiosa, es un, según el DRAE: «Proposición que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia» y también «fundamento o puntos capitales de todo sistema, ciencia, doctrina o religión«. Una sociedad basada en el dogma requiere de verdades que no necesite reflexionar, que no puedan ser cuestionadas y que den seguridad a las decisiones de la vida diaria. Para más complicación, nuestros dogmas son moralizados, es decir, calificados en general como buenos o malos. Esto supone dar carácter de norma moral a estos dogmas y, por tanto, califica a quienes se adhieren o no a ellos.
Ser una sociedad dogmática facilita mucho la vida. Requiere gastar poca energía en pensar y en reflexionar, evita que nos cuestionemos a nosotros mismos y a nuestras decisiones y hace mucho más fácil la educación, puesto que es más sencillo enseñar contenidos que enseñar a pensar. Ser dogmáticos implica ser económicos en el uso de nuestra capacidad cognitiva.
La práctica médica y la subcultura médica no está libre de esta tendencia al dogma. Y la transmisión de ellos a los pacientes casi nos convierte en sacerdotes de una nueva religión, la salud.
Pero, tal vez deba poner ejemplos para apoyar mi tesis. Recuerdo una paciente con diabetes, absolutamente descontrolada y…desconcertada. Tras una profunda entrevista valorando sus hábitos dietéticos, la paciente exclamó: «Pero si yo estoy haciendo las cosas bien. Me han dicho la fruta es buena para la diabetes. Pues yo me como todos los días un kilo de mandarinas. ¡No entiendo porque voy mal con el azúcar!» Ergo, si la fruta es buena, mucha fruta es mejor. Esta es solo una de las consecuencias de nuestra tendencia a resumir cualquier intervención sanitaria con un «..es bueno…» o un «…es malo…» para la salud.
¿Por qué saco esto a la palestra? Continuar leyendo «De dogmas, sociedad, medicina y vacunas.»

Empatía, simpatía, compasión…

Descubro con sorpresa un artículo: «fabrican robots capaces de entender a las emociones de los clientes«. El artículo dice literalmente que este nuevo » robot-humanoide capaz de comunicarse con las personas y entender sus emociones…» «…saldrá a la venta por unos 1.400 euros, pese a lo avanzado del robot, robotque además de escuchar, entender los mensajes y hablar, cuenta con una pantalla parecida a una tableta para mostrar información y comunicarse». Escuchar, entender y hablar. ¿Nos estaremos acercando a disponer de robots capaces de hacer lo que la medicina moderna ha conseguido negarse a sí misma?

Es curioso pensar que la tecnificación de la medicina ha supuesto una pérdida progresiva de la humanidad de la misma. Por eso se promueven, afortunadamente cada vez más, proyectos de humanización de la práctica sanitaria. Profesionales preocupados por la deshumanización, profesores de ciencias de la salud comprometidos con formar nuevos profesionales capaces de mirar a los ojos  a los pacientes, iniciativas profesionales que invitan a mirar, cursos de comunicación, la empatía como «religión», etc. etc. Y resulta que otros lo solucionan poniendo emociones en la tecnología. ¿Habrán claudicado en la humanización de los humanos? Continuar leyendo «Empatía, simpatía, compasión…»

De Humanidad y Humanidades, de la vida larga y breve.

Vivir como si siempre hubieras de vivir: nunca pensáis en vuestra propia fragilidad. No os detenéis a observar el tiempo que se os ha ido: lo gastáis como si tuvierais un caudal pleno y abundante, pero sucede que ese mismo día, que tenéis destinado a un amigo, un negocio, pudiera ser el último para vosotros. Como mortales que sois, tenéis miedo de todas las cosas, y las ambicionáis todas como si fuerais inmortales. Oirás decir a muchos: «Cuando llegue a los cincuenta me retiraré a descansar; a los sesenta dejaré las ocupaciones»…¿Quién te asegurará que todo ha de ocurrir según tú lo dispones?…¿No es acaso tarde comenzar a vivir, cuando ha de dejarse de vivir?  Lucio Anneo Séneca, De la Brevedad de la Vida, IV. (año 55 d.C.)

Hoy, un paciente, en tratamiento con quimio y radioterapia por un cancer inesperado (¿no son todas las enfermedades graves inesperadas?) me ha dicho en la consulta: ¡hay que ver como cambian las prioridades cuando te encuentras con algo así en tu vida!

Hoy, una persona ha muerto tras recibir disparos de otro ser humano, ¡muerte inesperada donde las haya!

Los profesionales sanitarios disfrutamos de un asiento de primera fila para los acontecimientos inesperados de la vida, esos que cambian el curso de un proyecto, de una historia personal que creemos previsible. ¿Cómo nos preparan para afrontar ese reto?¿Cuánto tiempo dedicamos a reflexionar sobre la imagen especular que nos ofrecen nuestros pacientes? Mañana podemos ser nosotr@s los que estamos a ese otro lado de la mesa. ¿Cómo aprendemos a ser felices a pesar de las historias que llenan nuestro tiempo vital? Humanizar la atención sanitaria requiere humanizarnos a nosotr@s mism@s, hacernos conscientes de nuestra fragilidad y vivir felices a pesar de ello. Negar lo evidente, que no somos más ni menos que nuestr@s pacientes y reconocer el mensaje que nos envía Séneca desde hace casi 2000 nos da herramientas para ver y vivir la vida de otra manera. Otra utilidad de las Humanidades en la formación sanitaria: aprender a reflexionar críticamente sobre nosotr@s y nuestra realidad. Al fin y al cabo, ¡aprender a vivir!

Hoy, una paciente me ha invitado a un café, me ha contado historias de su larga vida, 90 años, en los que ha conocido a 6 generaciones de su familia (de su abuela a sus tataranietos). Me ha contado que la vida ya se le hace cuesta arriba, cuando ya no puede vivir como ella desea, cuando ya no puede moverse con la misma agilidad, cuando debe pedir ayuda a sus hijos para la compra y la limpieza de la casa. A pesar de todo, sigue viviendo sola, hace su comida y la de sus nietos, atiende sus plantas… Me ha invitado a un café cuando he ido a visitarla por uno de sus achaques, cada vez más frecuentes y más molestos, aceptados como parte del envejecimiento (tal vez no por sus hijos, que son los que llaman). Hoy he agradecido su café, a esa hora en que mi estómago grita para volver a casa y almorzar, he disfrutado de sus historias, la he acompañado un rato. Hoy no le he curado nada, bueno…tal vez he curado un miedo, uno más.

Humanizarnos, desde los clásicos y desde la vida diaria…claves para avanzar en la calidad de nuestro trabajo.

Primera mujer…

Después de dos meses de silencio (OPE mediante y convalescencia posterior) reinicio de nuevo mi actividad en este blog. En estos dos meses han aparecido muchos temas de interés sobre los que me hubiera gustado escribir, pero el tiempo no daba para más. Algunos los retomaré ahora, tal vez por ser temas recurrentes de esos que no caducan. Aquí va el primero.

Fotografia EleccionesEn abril una noticia sacudió las noticias de los ambientes médicos. El Consejo General de Médicos renovó parte de sus miembros. Y he aquí que se da la noticia: en el cuadro de renovaciones aparece la primera mujer en la historia de este consejo, la Dra. Mónica Terán. Por supuesto llovieron las felicitaciones a esta profesional que ha conseguido ser pionera. Pero…no he visto una sola nota crítica sobre el tema (tal vez se deba a mi escaso tiempo para leer en esas fechas).

Parece no resultar vergonzoso que hayamos necesitado llegar al año 2014 para que una muejr entre en el Consejo General de Médicos. Tal vez sería lógico pensar eso si solo el 10% de los colegiados fueran mujeres, o si la mujer se hubiera incorporado a la profesión médica en los últimos 20 años. Pero resulta que no es así. La primera mujer licenciada en medicina lo fue en el siglo XIX, Dolors Aleu Riera. El porcentaje de  médicas colegiadas era del 46.9% en el año 2012, según el INE.

Parece que la profesión médica no quiere o no puede darse cuenta de la presencia irremediable de la mujer en su seno (los pacientes no tienen problema con ello). Continuamos refiriéndonos a la mujer que ejerce la medicina como mujer médico y no como médica (aunque la Fundeu lo deja claro). El lenguaje no es inocente ni objetivo. La cultura en la que vivimos asocia lo masculino al poder y lo público y lo femenino a lo privado, la intimidad y la ausencia de poder. Por eso somos tan renuentes a usar el sustantivo femenino. El miedo a que la profesión médica se vea disminuida por ello subyace en las opiniones de muchos profesionales (ya sabeis, corre el rumor de que la feminización de una profesión hace perder prestigio social).

Propongo que el Consejo General de Médicos cambie su nombre y se transforme en Consejo General de Médicos y Médicas. Así tal vez, la foto en la que solo aparece una mujer resulte un poco más escandalosa.

De oposiciones va la primavera…

Después de demasiadas semanas sin escribir, debo una disculpa. Las circunstancias a veces me desbordan y aunque en mi cabeza múltiples textos luchan por salir, el tiempo no me da para más.
El próximo 5 de mayo se cumplirán 14 años desde que terminé la especialidad de Medicina de Familia y, espero por fin, haber podido presentarme a las primeras oposiciones «normales» desde entonces en el Servicio Canario de Salud (salvando la convocatoria extraordinaria que allá por el 2003 se convocó para intentar salvar a la ingente cantidad de interinos sin oposiciones con muchos trienios de antigüedad). El anuncio del examen (ya confirmado para el 26 de abril) desbarató mis planes y me ha obligado a una dura adaptación. Pero no quiero abandonar este blog, así que transcribo la reflexión que en su momento escribí y que, por no tener tiempo de revisar, no había publicado.
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El invierno, ahora en su apogeo a lo largo y ancho del hemisferio norte, anunció la convocatoria de oposiciones para plazas de medicina de familia en el Servicio Canario de Salud. La primavera nos traerá el examen y para el verano habremos pasado tan angustioso trance en la vida de los trabajadores del servicio público de salud.
Haciendo una metáfora, podría también decir que tras el largo invierno de la ausencia de convocatorias públicas a las plazas de medicina de familia (solo una en ya casi catorce años que mi título de especialista en medicina de familia lleva colgado en la pared), se adivina la primavera de la posibilidad de acceder a un puesto de trabajo indefinido con los derechos, o casi, de cualquier empleado público. Continuar leyendo «De oposiciones va la primavera…»

Historias y ordenadores

Hace unas semanas leí comentarios muy interesantes sobre un concepto nuevo para mí «la deriva cognitiva». Se trata del despiste mental que te atrapa mientras espera a que cambie la pantalla del ordenador. Se supone que será más intenso cuanto más lento sea el programa y que provoca que perdamos el hilo del pensamiento sobre el paciente. Esta semana he tenido una intensa experiencia sobre el problema. Un fallo en la línea de fibra óptica interinsular que actúa como autopista de la información del Gobierno de Canarias nos tuvo trabajando en un sistema en el que parecía que se creaba de nuevo cada pantalla cuando la pedías. La consulta se convirtió en una tortura, en la que hacer solamente actualizar una receta podía costar de 5 a 10 minutos. Un día muy largo.

Y en los días muy largo da tiempo de pensar. Lo cierto es que la deriva cognitiva me daba hasta para hacer una exploración entre pantalla y pantalla, o, como hice por la tarde, ya sin pacientes, leer una página de un artículo entre ellas. Y me surgió la idea de hacer una especie de autoetnografía o de autoobservación. Y empecé a pensar en la diferencia entre el trabajo con el ordenador y el trabajo con las historias de papel.

Verán, yo no he sufrido (o no he vivido) el proceso de adaptación de la práctica al ordenador. Dejé la consulta clínica cuando todo era papel (salvo las citas y la impresión de las IT), y volví cuando todo es informático, salvo la exploración. Si analizo la diferencia de trabajar con uno y otro sistema hay cosas que me llaman mucho la atención.

Decimos que pasamos mucho tiempo mirando la pantalla. Recuerdo que antes pasaba tiempo mirando el papel en el que escribía (es más dificil escribir sin mirar con un bolígrafo que con un teclado). Por supuesto que no había deriva cognitiva, cuando las cosas eran lentas, yo estaba escribiendo, lo que me daba la sensación de estar siempre ocupada. Me pregunto si al escribir una exploración, o al copiar recetas a mano, o al pasar a la historia los resultados analíticos que estaban en otro papel,  no hacía también escapadas mentales a otros temas. Eso sí, la impresión externa era la de estar ocupado.

Me han dicho que al analizar video grabaciones, se observa como el paciente y el médico miran ambos a la pantalla del ordenador, en lugar de mirarse entre ellos. ¿Qué miraba antes el paciente mientras yo escribía en el papel? ¿mi coronilla?

El sistema es imperfecto, me gustaría poder quedarme a escribir con calma las historias cuando el paciente sale, cinco minutos para plasmar la consulta y mis impresiones, antes de tener que llamar a otro paciente. Me da igual si lo escribo en papel o en el ordenador. Lo importante es escribirlo. Pero me gusta tener la historia informática: las ventajas del tratamiento bien registrado, de los resultados de las pruebas a mano, incluso de saber si el paciente está o no recogiendo el tratamiento en la farmacia. Me gusta poder consultar mis dudas en el momento de la consulta (uptodate, guia semfyc, aemps, etc.). Me gustaría poder tener un sistema informático más amable. Tal vez un sistema como el de este portátil en el que estoy escribiendo, que no interferiría en mi posición hacia el paciente, que no me exige cambiar mi postura para leer la pantalla.

Me gustaría tener una historia que me permitiera ser más narrativa, que fuera más fácil de leer antes de que el paciente entre, con un timeline rápido, como en Twitter. Y la que los diagnósticos no tuvieran que amoldarse a un CIE-9 no pensado para la medicina de familia.

Me gustaría que los pacientes que no necesitan una revisión pudieran recoger su receta en un cajero automático, tras validar que esa revisión no es necesaria. O mejor, que pudieran ir a cualquier farmacia con su tarjeta y allí le darían la medicación sin mediar papel.

Me gustaría que el sistema me permitiera gestionar mi cupo, sin tener que pedir listas. Poder consultar rápidamente qué pacientes tienen enfermedades graves y no acuden nunca a consulta, qué pacientes no han tenido una exploración completa hace tiempo, quienes no vienen ni a renovar sus prescripciones, quiénes acuden solamente en horas de atención continuada. Me gustaría un sistema informático abierto a la investigación, sin tener que superar obstaculos que, a veces, me parecen insalvables.

Pero lo cierto es que, hace 9 años, no había sistema informático. que hace 4 años esperaba a que llegara el mensajero con los resultados de analíticas, que hace 6 meses aún hacía recetas de estupefacientes, que hace un par de años los pacientes esperaban una semana por una receta visada (y ahora no tienen que esperar), que hace dos meses el neurólogo tenía 4 meses de lista de espera y ahora me contesta vía historia en 3 días todas mis dudas… Aún tengo esperanza en un futuro mejor con la historia, en una mejora continua… y en ser capaz de luchar contra mi deriva cognitiva, concetrando mi pensamiento en el problema del paciente incluso cuando la informática se empeña en amargarme el día.