Hola, le llamo desde el consultorio…

Sí, ese objeto antiguo, blanco, con el que tropezaba a menudo, molesto, acostumbrado a interrumpir cuando menos lo necesitaba, se ha convertido en un elemento esencial de mi trabajo. A veces creo que va a claudicar. Ha trabajado más en 4 meses que en toda su vida anterior.

Por supuesto, me refiero al teléfono.

¡Uy! Éste no, que es muy moderno. El mío es más algo así:

“Office phone” by Karolina Kabat is licensed under CC BY-ND 2.0

Usar el teléfono para comunicar con los pacientes no es algo nuevo para mí. Cuando la única tecnología de la consulta se llamaba BIC®, solo había un teléfono con salida a la calle en el centro y los móviles eran un lujo exótico en un barrio periférico (y además no podías llamar a ellos desde el centro de salud); ya entonces, mi tutor me enseñó que la consulta telefónica tenía mucha utilidad. Y la usábamos, sobre todo, para comunicar resultados de analíticas o hacer seguimiento de síntomas de pacientes en domicilio.

Hace unos años, cuando me reincorporé a la asistencial, me acostumbré a usar el teléfono para cosas similares: resultados de analíticas, respuestas de interconsultas virtuales, sobre todo. Alguna consulta de pacientes también resolvía. Luego, apareció la posibilidad de citar a pacientes con consulta telefónica. Los pacientes la usaban menos que yo, pero también empezaban a conocerla. Y, de paso, se contabilizaba en la agenda como otro paciente más.

Pero lo que ha pasado estos meses sobrepasa muchísimo lo que nunca pensé que haría por teléfono. Ha supuesto una adaptación, mía, de mi compañera enfermera, y de los pacientes. Un aprendizaje a mazazos, corriendo, sin poder mirar un mapa, y sin conocer totalmente el terreno. Bueno, el terreno sí, ya voy conociendo a los pacientes del cupo, tras dos años, y además son mis vecinos, lo que facilita las cosas.

Se podría hacer un análisis profundo de las consultas realizadas, de los procesos resueltos y los no resueltos, de los problemas, de la satisfacción, de los resultados, fortalezas y debilidades de la consulta telefónica. Pero lo voy a dejar para estudios más sesudos y personas con más tiempo. Yo solamente voy a aventurar lo aprendido en este tiempo.

La consulta telefónica es útil. Lo es más en situación de riesgo de contagio entre pacientes, porque evita que se pongan en contacto entre ellos. Y, por supuesto, protege a los profesionales sanitarios, evitando que haya que pasar consulta embutido en un EPI capaz de deshidratar al más lozano. Pero también atenta contra la “sacralidad” del encuentro médico-paciente, del ritual de la consulta presencial. Y eso escuece.

Ahora mismo (advierto que puedo cambiar de opinión en unos días), la consulta telefónica tiene varios usos útiles:

– el triaje: es decir, conseguir una información básica sobre el problema del paciente y determinar el momento y lugar más adecuado para su atención.

– el seguimiento de pacientes ya valorados/conocidos/estudiados/etc.: hacer una consulta de seguimiento de un problema ya atendido (generalmente de manera presencial) y conocer cómo va, o comunicar resultados de pruebas complementarias que ayuden a decidir un diagnóstico o incluso a instaurar un tratamiento poco complejo. En este sentido, hemos hecho seguimiento de pacientes insulinizados, seguimiento de síntomas de pacientes en domicilio (Covid incluido, por supuesto), seguimiento de tratamiento de deshabituación tabáquica, de ansiedad/depresión…

– resolver eso que muchos llaman “burocracia”: resolver problemas con la receta electrónica, imprimir partes de IT cuya fecha no va muy de acuerdo con las revisiones clínicas que necesitas, hacer informes para acceder a prestaciones (dependencia, minusvalía, servicios sociales…) Sí, ya sé que podemos discutir mucho sobre si esto es o no tarea del médico de familia. Bueno, en mi opinión forma parte del plan de cuidados de un paciente y, por tanto, son parte del trabajo de la UAF.

– gestionar las revisiones de pacientes con enfermedades crónicas, para evitar múltiples consultas: programar analíticas, retinografías y citas presenciales de control el mismo día por médico/enfermero, por ejemplo.

– resolver dudas a los pacientes: tratamientos, pruebas, síntomas…

Usar la consulta telefónica nos ha permitido disminuir el número de pacientes que van al consultorio cada día, con lo que podemos mantener medidas de seguridad relacionadas con el riesgo de contagio de coronavirus. Pero también, ha evitado desplazamientos a pacientes para cosas que no eran necesarias. Nos ha permitido dedicar más tiempo presencial, sin la presión psicológica de la sala de espera llena, a determinadas actividades, como entrevistas familiares, infiltraciones, curas, a hacer domicilios a cualquier hora y no solo al final. Nos ha obligado a ser proactivos en la gestión de la consulta de control de procesos crónicos, para evitar visitas innecesarias. Incluso me ha permitido dedicar todo el tiempo de una consulta presencial a exploración y resolución, con la anamnesis realizada previamente.

La consulta telefónica me permite más libertad a la hora de consultar dudas ante un caso, en internet, en biblioteca virtual, etc. En los meses de abril y mayo, con un MIR de MFyC haciendo su rotación rural conmigo, me permitió dedicarle más tiempo a comentar cada paciente, sin la presión de tener al paciente delante.

Pero:

– todo cambio requiere adaptación. Y éste se ha hecho de golpe, sin un análisis y reflexión previos. Aprendemos día a día y nos adaptamos . Y comentemos errores, es inevitable. Es duro.

– require mucho más esfuerzo. Decidir sin toda la información, hacer consultas dobles (la telefónica y la presencial), estar más disponibles (más consultas al día), hacer más tareas (tienes que encargarte de darle las peticiones de pruebas y derivaciones al personal e administración, enviar por fax/correo electrónico información, programar las citas, revisar las agendas). Y ahora, además, limpiar las consultas entre presenciales (al menos lo que has usado).

– recibes menos feedback emocional presencial, y es algo importante. No es fácil saber por teléfono si el paciente se ha quedado satisfecho o no, salvo que lo preguntes (y Noé s fácil preguntar eso, o no estamos acostumbrados a hacerlo).

. Aumenta la incertidumbre: menos información, el lenguaje puede ser confuso, menos herramientas para explicar los tratamientos/planes de cuidado.

– para los pacientes también es nuevo. Rompe su relación tradicional con el equipo asistencial. Diría que también rompe el papel de socialización local que tiene la sala de espera. Para algunos pacientes supone un handicap por no tener habilidades suficientes o por sufrir problemas de audición, por ejemplo.

– En algunos casos, aumenta la frecuentación. Sin la incomodidad de desplazarme al centro de salud, desde casa y sin gastos (llamamos nosotros), puedo hacer todas las consultas que quiero.

– no existe la consulta telefónica sin carga de trabajo. Incluso cuando el paciente no responde, has tenido que marcar hasta 3 veces, esperar a que no responda, te has mirado su historia mientras tanto, has revisado tratamientos o pruebas o actualizado la lista de problemas. No hay consulta telefónica del tipo “no acude”, todas dan trabajo.

Sigo aprendiendo cada día. Sigo oscilando entre el nuevo modo de trabajar (y sus ventajas) y el antiguo modo de trabajar (conocido y que requiere menos esfuerzo emocional, por llamarlo de alguna manera, menos disruptivo). Creo que el punto estará en un término medio. En llegar a una solución en la que el contacto previo por personal administrativo preparado permita asignar los tiempos adecuados a cada consulta (el triage necesita menos tiempo que una consulta telefónica que abarque todo el proceso hasta la resolución; las administrativas se podrían resolver sin hablar con el paciente en muchos casos; las consultas pueden citarse en otros días, menos ocupados…)

Por el momento, nuestro consejo general a los pacientes es pedir cita telefónica, tranquilizar a los que piensan que no vamos a verlos en el centro si lo necesitan, citar las presenciales a las :00 y :30, permitiendo margen para extras. Estoy viendo unas 8-10 presenciales al dia (poco más d run tercio de las consultas habituales antes de la pandemiam ya que mi presión asistencial presencial media era de 25 ¡un lujo, ya lo sé!; no contaban las 3-4 telefónicas diarias que ya hacía).

Para saber si esto supone una pérdida para los pacientes, habría que comparar las consultas pre-pandemia. Mirar cuántas necesitaban una exploración, cuantas exploraciones se hacían (hay exploraciones que solo se hacían por el ritual, estoy segura; porque cómo se explicaría explorar a alguien que viene por un estornudo, uno). Habrá que preguntar a los pacientes y a los profesionales sobre su experiencia. Habrá que analizar cómo son las consultas presenciales. Buscar elementos intermedios cuantitativos de valoración, como la prescripción farmacológica, la solicitud de pruebas, la reiteración de consultas, etc. Definir algunos indicadores de resultado y comparar antes y después. Valorar el número de pacientes susceptibles de haberse contagiado en el centro (de Covid o, en pocos meses, de gripe). Valorar el cumplimiento (aunque odio el concepto) de tratamientos, controles, pruebas, vacunas, etc. En fin, medir pero también reflexionar. Y mejorar.

Pero lo que no tiene sentido, es volver a hacer lo que hacíamos antes. Despreciar el conocimiento adquirido, el esfuerzo de adaptación a un nuevo escenario y nuevas formas de trabajo, sería destructivo para los profesionales y peligroso para los pacientes. Cojamos lo bueno, mejorémoslo, y sigamos adelante.

Medicina Narrativa en el centro de salud.

El lunes me llamó el responsable de formación de mi centro. Me falla el ponente de la sesión de mañana, ¿tienes algo para presentar?. Ni que decir que no es la primera vez que funciono como comodín. Tengo una sesión de medicina narrativa, ¿te sirve?. Y allá que me fui yo con mi sesión de medicina narrativa, a probar algo diferente con mis compañeros.

Quince días antes ya había organziado una sesión de medicina narrativa, pero solo para un grupo pequeño, de 9 personas. La sesión era una actividad del curso de formación en medicina narrativa que estoy haciendo. Fue una experiencia alucinante, pero todo estaba a favor: muchas semanas preparándolo, grupo muy pequeño, tiempo para que todos hablaran y compartieran.

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Por si acaso…

Varón joven, flebitis post-cateter sin signos de gravedad, amigo recién licenciado. ¿No le van a poner antibióticos? No, no están indicados. Mis amigos del hospital me dicen que los ponen siempre…POR SI ACASO.

Mujer adulta hipertensa, analítica de rutina, le ha pedido vitamina D. ¿Por qué? POR SI ACASO.

Mujer joven, faringitis aguda, criterios de centor=0. Pautados antibióticos…POR SI ACASO..

Mujer, edad media,sana, cistitis de pocas horas de evolución, va a urgencias. Ciprofloxacino una semana…POR SI ACASO.

Varon joven, cirugía de bajo riesgo programada. Electrocardiograma preoperatorio…POR SI ACASO.

Le doy cita para una revisión. Pero si estoy bien…POR SI ACASO.

Varón, 35, tengo un catarro. ¿Para qué viene?… POR SI ACASO es algo grave. Y la tensión arterial del médico sube, el color acude a sus mejillas, resopla por todos los orificios. ¡Es que tenemos que educar a los pacientes!!!¿?

¡Cuánto daño POR SI ACASO!

Una reflexión: cuántas veces puedo haber dicho a un paciente: mejor hacer esto o lo otro, POR SI ACASO, para prevenir, para evitar complicaciones, etc. sin concretar el motivo particular. Tal vez es hora de cambiar el lenguaje.


De cómo la medicina usurpa el lugar de la religión

Hace unos años llegó a mis manos, por casualidad (por cosas de Twitter), un artículo de esos que nunca hubiera encontrado por mis medios. Escrito por un sociólogo polaco se publicó en una revista de poco impacto. Se titula “Extra Medicinam Nulla Salus. Medicine as a secular Religion”. Y, utilizando los métodos de análisis de la antropología de la religión, defiende la tesis de que la medicina está ocupando progresivamente el lugar que la religión, por la secularización, va dejando desierto en la sociedad. No se trata de considerar que la medicina es una nueva religión, no (algunos otros autores sí  que defienden esto). Lo que ocurre es que, desde el punto de vista de la sociología funcional, en toda sociedad se tienen que ejecutar una serie de funciones. Algunas de las cuales las cumplía. hasta hace poco, la religión (la que sea en cada sociedad). Pero, a medida que desaparece de nuestras vidas, tienen que cumplirse por otras instituciones. En este caso, la medicina.

Las funciones que la medicina está asumiendo (y que, previamente solucionaba la religión) son las siguientes: Continuar leyendo “De cómo la medicina usurpa el lugar de la religión”

Cuando tus vecinos son tus pacientes

Blanco sobre blanco.. Kaszemir Malevich. Suprematismo. 1918 El arte es un fin en sí mismo. Simplificar la expresión artística provoca que sea valorada por sí misma, no por aquello que representa. Las cosas más simples pueden ser las más potentes para reflexionar.

Voy a seguir con las incertidumbres que afronto en esta nueva etapa de mi vida profesional y personal como médica rural. ¿Qué ocurre cuando tus pacientes son tus vecinos y tus vecinos son tus pacientes?

  • Hay un momento en medicina de familia (y más en medicina rural), que por la evolución de la vida, tus pacientes van a ir mal. Quiero decir que hay un momento en que se ponen malitos y necesitan ir al hospital, y hay un momento en que ya no los puedes curar. Hay momentos en tu vida en que algún vecino (y algún amigo) enferma, e incluso se muere.

Pero a veces tus pacientes y tus vecinos son los mismos. Continuar leyendo “Cuando tus vecinos son tus pacientes”

Prohibido debatir

Twitter tiene en su mayor ventaja su peor demonio. Los mensajes cortos y rápidos permiten emitir con celeridad opiniones sobre los más diversos temas. Pero sus mensajes cortos y rápidos hacen que sea más fácil ser extremadamente categórico y simplista en las opiniones. En cierto sentido, radicaliza los debates a posturas de “blanco o negro”. En un país en el que el debate nunca ha sido nuestro fuerte, donde siempre hemos considerado que hay verdades que no pueden ser criticadas, twitter se convierte en el semillero de radicales que llegan a usar el insulto y la violencia verbal. Esto ocurre con mayor intensidad cuando el twittero es alguien comprometido con la extensión de su mensaje y que considera una obligación convertir a aquellos que no piensan como él.

Twitter podría ser una herramienta impresionante para conocer la multitud de visiones de un mismo problema, la posibilidad de abordarlo desde perspectivas diferentes, para comprobar que no todo está resuelto con un “esto es así y punto”, un lugar para aprender y compartir, cambiando o no tus propias ideas a partir de ese intercambio. Sin embargo se convierte en un campo de batalla, desagradable, proselitista, que invita a enunciar “verdades universales” y que impide debatir las cuestiones complejas como se merecen.

Lo triste es que esta tendencia a reducir los debates y la critica mediante la amenaza y el insulto no solo ocurre en campos en los que la confrontación es habitual (como la política o la religión) sino también en campos en los que el debate es fundamental para avanzar en el conocimiento, como la medicina.

En fin, Twitter es un medio de cercenar la capacidad de pensamiento crítico y debate para las futuras generaciones, si permitimos que sea así.

Médica de (mi) pueblo

Hace ya más de un mes que me incorporé a mi destino definitivo en el SNS, muchos trienios después de mi primer día de trabajo como médica. El destino (la OPE, quiero decir) me ha llevado (voluntariamente) a un lugar al que, no hace mucho, juraba que nunca iría a trabajar. A mi pueblo.

Desde que terminé la especialidad de medicina de familia he trabajado en muchos y variados lugares, pero el camino me ha ido moviendo desde lo  urbano a, finalmente, lo genuinamente rural. Y mi vida personal y familiar me han llevado a elegir trabajar en el lugar en el que he vivido la mayor parte de mi vida, mi pueblo. Continuar leyendo “Médica de (mi) pueblo”

Nueva ley de protección de datos

En las últimas semanas he intentado aprender cómo ajustar mi blog a las leyes de protección de datos. Como podéis ver, este blog no supone una actividad económica, así que realmente me cuesta dinero mantenerlo. Por esa razón, me parecía excesivo contratar servicios para legalizarlo que suponen un coste considerable para un blog personal. sin embargo, me parece que es un tema importante. Y me gusta tratar a los demás del mismo modo que pido ser tratada. He leído mucho y he intentado ponerlo al día en estos temas. Seguro que hay cosas que mejorar. Seguiré trabajando en ello.

Uno de los elementos que aún no he conseguido arreglar es la cuestión de las suscripciones. Por este motivo, después de publicar esta mini-entrada, borraré todos los datos de todas las personas que se suscribieron a este blog previamente al 25 de mayo de 2018 (todos, en realidad). Cuando encuentre un sistema fácil de suscripción que me permita cumplir las leyes actuales, volveré a poner este servicio a disposición de todos. Gracias por haber compartido mi proyecto.

Pido disculpas por el silencio. La vida requiere priorizar las cosas importantes, y en la mía hay un par de personitas que necesitan mucha atención. A medida que todo vaya fluyendo, volveré a escribir con regularidad.

¿Bloguear o no bloguear? That’s the question!

Tras muchos meses de silencio, motivados por la existencia de otros proyectos prioritarios, me planteo si debo volver o no a escribir en este blog. La decisión no es fácil. De hecho, llevo ya más de un mes intentando tomar una decisión definitiva. Está claro que, si este post aparece en el blog, ya me he decidido en positivo. Sin embargo, creo importante compartir las reflexiones que han ocupado mi cabeza en las últimas semanas.

Hay muchos motivos para escribir un blog. Continuar leyendo “¿Bloguear o no bloguear? That’s the question!”

Lo “humano” se nos supone…

Surgen aquí y allá críticas sobre el impulso “humanizador” de algunos gestores sanitarios. No me queda claro si el problema es lo “humanizador” o lo de gestor, o lo de que sea un gestor (paradigma de lo inhumano, a tenor de lo que se lee) el que hable de humanización.
A los sanitarios, lo humano se nos supone (como el valor a los soldados). Y como se nos supone y parece que nos lo inculcan, cual don divino, en el momento de pagar la primera matrícula en la universidad, ya nadie se preocupa de analizar, evaluar y formar en esa cuestión. ¿Para qué? Ya lo llevamos dentro. Eso sí, si siendo sanitario, se te ocurre pasarte al “lado oscuro”, cual Darth Veider, pierdes lo humano y te conviertes en máquina deshumanizada. Supongo que si regresas a La Luz, milagrosamente recuperas la humanidad al pasar la frontera de la puerta de la consulta.

Disculpad la ironía. Os contaré una anécdota. Por necesidades del servicio, esto es, porque la guardería no acoge a bebés enfermos, me llevé mi bebé a la facultad de medicina hace unos días, carrito con todo, bolso con libros, y ¡escaleras! Para llegar a mi destino, tres tramos de escalones que me parecieron el ascenso al Everest. Pero me dije: ” este pasillo está lleno de jóvenes lozanos y humanos estudiantes de medicina, llenos de valores de altruismo y ayuda. No será difícil. Se pelearán por demostrar que son lo que quieren ser, buenas personas para ser buenos médicos”. Mi gozo en un pozo. ¡Ni uno! Ni uno, ni una se ofrecieron a ayudarme a elevar el carrito con mi niña a las alturas. 

Por eso, cuando leo la idea de que los médicos somos humanos por naturaleza, me da un poco de risa. Los médicos no somos ni más ni menos humanos que los pacientes (y hay pacientes que agreden a los médicos). Aunque tenemos la obligación moral de serlo más. Pero si nadie te lo enseña, si nadie te enseña a reflexionar sobre esas pequeñas cosas que has convertido en rutina y ya no te escandalizas por ellas (como no se escandalizaban los dueños de esclavos de sus condiciones), no hay humanidad en la atención. Cuando no te miran a los ojos, cuando no te llaman por tu nombre, cuando no comprenden tu sufrimiento, cuando las burlas son el pan de cada día y el único mantra. Cuando no te piden permiso para quitarte la ropa, no te explican lo que te van a hacer, no saben de tu miedo y tu angustia…etc. Eso es deshumanización.

Y sí, las condiciones laborales malas fomentan la deshumanización, pero no son la única causa. Y las buenas condiciones laborales y los buenos sueldos, por sí mismos, no humanizan nada (o Rodrigo Rato sería candidato a santo), porque el proceso de deshumanización de la atención sanitaria no es nuevo. Ha seguido un camino paralelo a la tecnificación, a la objetivización de los pacientes que han perdido su condición de sujeto para ser objeto de la ciencia. Y este camino ha sido largo y ha pasado por etapas de vacas flacas (como la actual) y de vacas gordas (como la previa). 

La humanización de la atención sanitaria es responsabilidad de todos. Porque un médico con interés genuino por el otro, lo será en la consulta (y se interesará por los pacientes) y lo será en la gestión (y entonces su interés serán sus trabajadores). Por lo que es una inversión de futuro para todos. 

Es cierto que no podemos desvestir a un santo para vestir a otro (esto es, dejar sin cubrir las plazas para crear unidades de humanización), pero tampoco podemos esperar a tener la cocina de nuestros sueños para comprar una lavadora. Hay que intentar mejorar un poco por todos los frentes. ¿Cómo? Ese es el problema. Sabemos qué pero es complicado acertar en el cómo. 

No creo que un gestor inhumano sea capaz de incentivar la humanización de la atención sanitaria. Pero eso no invalida la idea de la necesidad de trabajar en ello.

Y como muestra un botón, un proyecto interesante en el que se implican los profesionales: http://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/inicio/