Hola, le llamo desde el consultorio…

Sí, ese objeto antiguo, blanco, con el que tropezaba a menudo, molesto, acostumbrado a interrumpir cuando menos lo necesitaba, se ha convertido en un elemento esencial de mi trabajo. A veces creo que va a claudicar. Ha trabajado más en 4 meses que en toda su vida anterior.

Por supuesto, me refiero al teléfono.

¡Uy! Éste no, que es muy moderno. El mío es más algo así:

“Office phone” by Karolina Kabat is licensed under CC BY-ND 2.0

Usar el teléfono para comunicar con los pacientes no es algo nuevo para mí. Cuando la única tecnología de la consulta se llamaba BIC®, solo había un teléfono con salida a la calle en el centro y los móviles eran un lujo exótico en un barrio periférico (y además no podías llamar a ellos desde el centro de salud); ya entonces, mi tutor me enseñó que la consulta telefónica tenía mucha utilidad. Y la usábamos, sobre todo, para comunicar resultados de analíticas o hacer seguimiento de síntomas de pacientes en domicilio.

Hace unos años, cuando me reincorporé a la asistencial, me acostumbré a usar el teléfono para cosas similares: resultados de analíticas, respuestas de interconsultas virtuales, sobre todo. Alguna consulta de pacientes también resolvía. Luego, apareció la posibilidad de citar a pacientes con consulta telefónica. Los pacientes la usaban menos que yo, pero también empezaban a conocerla. Y, de paso, se contabilizaba en la agenda como otro paciente más.

Pero lo que ha pasado estos meses sobrepasa muchísimo lo que nunca pensé que haría por teléfono. Ha supuesto una adaptación, mía, de mi compañera enfermera, y de los pacientes. Un aprendizaje a mazazos, corriendo, sin poder mirar un mapa, y sin conocer totalmente el terreno. Bueno, el terreno sí, ya voy conociendo a los pacientes del cupo, tras dos años, y además son mis vecinos, lo que facilita las cosas.

Se podría hacer un análisis profundo de las consultas realizadas, de los procesos resueltos y los no resueltos, de los problemas, de la satisfacción, de los resultados, fortalezas y debilidades de la consulta telefónica. Pero lo voy a dejar para estudios más sesudos y personas con más tiempo. Yo solamente voy a aventurar lo aprendido en este tiempo.

La consulta telefónica es útil. Lo es más en situación de riesgo de contagio entre pacientes, porque evita que se pongan en contacto entre ellos. Y, por supuesto, protege a los profesionales sanitarios, evitando que haya que pasar consulta embutido en un EPI capaz de deshidratar al más lozano. Pero también atenta contra la “sacralidad” del encuentro médico-paciente, del ritual de la consulta presencial. Y eso escuece.

Ahora mismo (advierto que puedo cambiar de opinión en unos días), la consulta telefónica tiene varios usos útiles:

– el triaje: es decir, conseguir una información básica sobre el problema del paciente y determinar el momento y lugar más adecuado para su atención.

– el seguimiento de pacientes ya valorados/conocidos/estudiados/etc.: hacer una consulta de seguimiento de un problema ya atendido (generalmente de manera presencial) y conocer cómo va, o comunicar resultados de pruebas complementarias que ayuden a decidir un diagnóstico o incluso a instaurar un tratamiento poco complejo. En este sentido, hemos hecho seguimiento de pacientes insulinizados, seguimiento de síntomas de pacientes en domicilio (Covid incluido, por supuesto), seguimiento de tratamiento de deshabituación tabáquica, de ansiedad/depresión…

– resolver eso que muchos llaman “burocracia”: resolver problemas con la receta electrónica, imprimir partes de IT cuya fecha no va muy de acuerdo con las revisiones clínicas que necesitas, hacer informes para acceder a prestaciones (dependencia, minusvalía, servicios sociales…) Sí, ya sé que podemos discutir mucho sobre si esto es o no tarea del médico de familia. Bueno, en mi opinión forma parte del plan de cuidados de un paciente y, por tanto, son parte del trabajo de la UAF.

– gestionar las revisiones de pacientes con enfermedades crónicas, para evitar múltiples consultas: programar analíticas, retinografías y citas presenciales de control el mismo día por médico/enfermero, por ejemplo.

– resolver dudas a los pacientes: tratamientos, pruebas, síntomas…

Usar la consulta telefónica nos ha permitido disminuir el número de pacientes que van al consultorio cada día, con lo que podemos mantener medidas de seguridad relacionadas con el riesgo de contagio de coronavirus. Pero también, ha evitado desplazamientos a pacientes para cosas que no eran necesarias. Nos ha permitido dedicar más tiempo presencial, sin la presión psicológica de la sala de espera llena, a determinadas actividades, como entrevistas familiares, infiltraciones, curas, a hacer domicilios a cualquier hora y no solo al final. Nos ha obligado a ser proactivos en la gestión de la consulta de control de procesos crónicos, para evitar visitas innecesarias. Incluso me ha permitido dedicar todo el tiempo de una consulta presencial a exploración y resolución, con la anamnesis realizada previamente.

La consulta telefónica me permite más libertad a la hora de consultar dudas ante un caso, en internet, en biblioteca virtual, etc. En los meses de abril y mayo, con un MIR de MFyC haciendo su rotación rural conmigo, me permitió dedicarle más tiempo a comentar cada paciente, sin la presión de tener al paciente delante.

Pero:

– todo cambio requiere adaptación. Y éste se ha hecho de golpe, sin un análisis y reflexión previos. Aprendemos día a día y nos adaptamos . Y comentemos errores, es inevitable. Es duro.

– require mucho más esfuerzo. Decidir sin toda la información, hacer consultas dobles (la telefónica y la presencial), estar más disponibles (más consultas al día), hacer más tareas (tienes que encargarte de darle las peticiones de pruebas y derivaciones al personal e administración, enviar por fax/correo electrónico información, programar las citas, revisar las agendas). Y ahora, además, limpiar las consultas entre presenciales (al menos lo que has usado).

– recibes menos feedback emocional presencial, y es algo importante. No es fácil saber por teléfono si el paciente se ha quedado satisfecho o no, salvo que lo preguntes (y Noé s fácil preguntar eso, o no estamos acostumbrados a hacerlo).

. Aumenta la incertidumbre: menos información, el lenguaje puede ser confuso, menos herramientas para explicar los tratamientos/planes de cuidado.

– para los pacientes también es nuevo. Rompe su relación tradicional con el equipo asistencial. Diría que también rompe el papel de socialización local que tiene la sala de espera. Para algunos pacientes supone un handicap por no tener habilidades suficientes o por sufrir problemas de audición, por ejemplo.

– En algunos casos, aumenta la frecuentación. Sin la incomodidad de desplazarme al centro de salud, desde casa y sin gastos (llamamos nosotros), puedo hacer todas las consultas que quiero.

– no existe la consulta telefónica sin carga de trabajo. Incluso cuando el paciente no responde, has tenido que marcar hasta 3 veces, esperar a que no responda, te has mirado su historia mientras tanto, has revisado tratamientos o pruebas o actualizado la lista de problemas. No hay consulta telefónica del tipo “no acude”, todas dan trabajo.

Sigo aprendiendo cada día. Sigo oscilando entre el nuevo modo de trabajar (y sus ventajas) y el antiguo modo de trabajar (conocido y que requiere menos esfuerzo emocional, por llamarlo de alguna manera, menos disruptivo). Creo que el punto estará en un término medio. En llegar a una solución en la que el contacto previo por personal administrativo preparado permita asignar los tiempos adecuados a cada consulta (el triage necesita menos tiempo que una consulta telefónica que abarque todo el proceso hasta la resolución; las administrativas se podrían resolver sin hablar con el paciente en muchos casos; las consultas pueden citarse en otros días, menos ocupados…)

Por el momento, nuestro consejo general a los pacientes es pedir cita telefónica, tranquilizar a los que piensan que no vamos a verlos en el centro si lo necesitan, citar las presenciales a las :00 y :30, permitiendo margen para extras. Estoy viendo unas 8-10 presenciales al dia (poco más d run tercio de las consultas habituales antes de la pandemiam ya que mi presión asistencial presencial media era de 25 ¡un lujo, ya lo sé!; no contaban las 3-4 telefónicas diarias que ya hacía).

Para saber si esto supone una pérdida para los pacientes, habría que comparar las consultas pre-pandemia. Mirar cuántas necesitaban una exploración, cuantas exploraciones se hacían (hay exploraciones que solo se hacían por el ritual, estoy segura; porque cómo se explicaría explorar a alguien que viene por un estornudo, uno). Habrá que preguntar a los pacientes y a los profesionales sobre su experiencia. Habrá que analizar cómo son las consultas presenciales. Buscar elementos intermedios cuantitativos de valoración, como la prescripción farmacológica, la solicitud de pruebas, la reiteración de consultas, etc. Definir algunos indicadores de resultado y comparar antes y después. Valorar el número de pacientes susceptibles de haberse contagiado en el centro (de Covid o, en pocos meses, de gripe). Valorar el cumplimiento (aunque odio el concepto) de tratamientos, controles, pruebas, vacunas, etc. En fin, medir pero también reflexionar. Y mejorar.

Pero lo que no tiene sentido, es volver a hacer lo que hacíamos antes. Despreciar el conocimiento adquirido, el esfuerzo de adaptación a un nuevo escenario y nuevas formas de trabajo, sería destructivo para los profesionales y peligroso para los pacientes. Cojamos lo bueno, mejorémoslo, y sigamos adelante.

Por si acaso…

Varón joven, flebitis post-cateter sin signos de gravedad, amigo recién licenciado. ¿No le van a poner antibióticos? No, no están indicados. Mis amigos del hospital me dicen que los ponen siempre…POR SI ACASO.

Mujer adulta hipertensa, analítica de rutina, le ha pedido vitamina D. ¿Por qué? POR SI ACASO.

Mujer joven, faringitis aguda, criterios de centor=0. Pautados antibióticos…POR SI ACASO..

Mujer, edad media,sana, cistitis de pocas horas de evolución, va a urgencias. Ciprofloxacino una semana…POR SI ACASO.

Varon joven, cirugía de bajo riesgo programada. Electrocardiograma preoperatorio…POR SI ACASO.

Le doy cita para una revisión. Pero si estoy bien…POR SI ACASO.

Varón, 35, tengo un catarro. ¿Para qué viene?… POR SI ACASO es algo grave. Y la tensión arterial del médico sube, el color acude a sus mejillas, resopla por todos los orificios. ¡Es que tenemos que educar a los pacientes!!!¿?

¡Cuánto daño POR SI ACASO!

Una reflexión: cuántas veces puedo haber dicho a un paciente: mejor hacer esto o lo otro, POR SI ACASO, para prevenir, para evitar complicaciones, etc. sin concretar el motivo particular. Tal vez es hora de cambiar el lenguaje.


De cómo la medicina usurpa el lugar de la religión

Hace unos años llegó a mis manos, por casualidad (por cosas de Twitter), un artículo de esos que nunca hubiera encontrado por mis medios. Escrito por un sociólogo polaco se publicó en una revista de poco impacto. Se titula “Extra Medicinam Nulla Salus. Medicine as a secular Religion”. Y, utilizando los métodos de análisis de la antropología de la religión, defiende la tesis de que la medicina está ocupando progresivamente el lugar que la religión, por la secularización, va dejando desierto en la sociedad. No se trata de considerar que la medicina es una nueva religión, no (algunos otros autores sí  que defienden esto). Lo que ocurre es que, desde el punto de vista de la sociología funcional, en toda sociedad se tienen que ejecutar una serie de funciones. Algunas de las cuales las cumplía. hasta hace poco, la religión (la que sea en cada sociedad). Pero, a medida que desaparece de nuestras vidas, tienen que cumplirse por otras instituciones. En este caso, la medicina.

Las funciones que la medicina está asumiendo (y que, previamente solucionaba la religión) son las siguientes: Continuar leyendo “De cómo la medicina usurpa el lugar de la religión”

Cuando tus vecinos son tus pacientes

Blanco sobre blanco.. Kaszemir Malevich. Suprematismo. 1918 El arte es un fin en sí mismo. Simplificar la expresión artística provoca que sea valorada por sí misma, no por aquello que representa. Las cosas más simples pueden ser las más potentes para reflexionar.

Voy a seguir con las incertidumbres que afronto en esta nueva etapa de mi vida profesional y personal como médica rural. ¿Qué ocurre cuando tus pacientes son tus vecinos y tus vecinos son tus pacientes?

  • Hay un momento en medicina de familia (y más en medicina rural), que por la evolución de la vida, tus pacientes van a ir mal. Quiero decir que hay un momento en que se ponen malitos y necesitan ir al hospital, y hay un momento en que ya no los puedes curar. Hay momentos en tu vida en que algún vecino (y algún amigo) enferma, e incluso se muere.

Pero a veces tus pacientes y tus vecinos son los mismos. Continuar leyendo “Cuando tus vecinos son tus pacientes”

Nueva ley de protección de datos

En las últimas semanas he intentado aprender cómo ajustar mi blog a las leyes de protección de datos. Como podéis ver, este blog no supone una actividad económica, así que realmente me cuesta dinero mantenerlo. Por esa razón, me parecía excesivo contratar servicios para legalizarlo que suponen un coste considerable para un blog personal. sin embargo, me parece que es un tema importante. Y me gusta tratar a los demás del mismo modo que pido ser tratada. He leído mucho y he intentado ponerlo al día en estos temas. Seguro que hay cosas que mejorar. Seguiré trabajando en ello.

Uno de los elementos que aún no he conseguido arreglar es la cuestión de las suscripciones. Por este motivo, después de publicar esta mini-entrada, borraré todos los datos de todas las personas que se suscribieron a este blog previamente al 25 de mayo de 2018 (todos, en realidad). Cuando encuentre un sistema fácil de suscripción que me permita cumplir las leyes actuales, volveré a poner este servicio a disposición de todos. Gracias por haber compartido mi proyecto.

Pido disculpas por el silencio. La vida requiere priorizar las cosas importantes, y en la mía hay un par de personitas que necesitan mucha atención. A medida que todo vaya fluyendo, volveré a escribir con regularidad.

Lo “humano” se nos supone…

Surgen aquí y allá críticas sobre el impulso “humanizador” de algunos gestores sanitarios. No me queda claro si el problema es lo “humanizador” o lo de gestor, o lo de que sea un gestor (paradigma de lo inhumano, a tenor de lo que se lee) el que hable de humanización.
A los sanitarios, lo humano se nos supone (como el valor a los soldados). Y como se nos supone y parece que nos lo inculcan, cual don divino, en el momento de pagar la primera matrícula en la universidad, ya nadie se preocupa de analizar, evaluar y formar en esa cuestión. ¿Para qué? Ya lo llevamos dentro. Eso sí, si siendo sanitario, se te ocurre pasarte al “lado oscuro”, cual Darth Veider, pierdes lo humano y te conviertes en máquina deshumanizada. Supongo que si regresas a La Luz, milagrosamente recuperas la humanidad al pasar la frontera de la puerta de la consulta.

Disculpad la ironía. Os contaré una anécdota. Por necesidades del servicio, esto es, porque la guardería no acoge a bebés enfermos, me llevé mi bebé a la facultad de medicina hace unos días, carrito con todo, bolso con libros, y ¡escaleras! Para llegar a mi destino, tres tramos de escalones que me parecieron el ascenso al Everest. Pero me dije: ” este pasillo está lleno de jóvenes lozanos y humanos estudiantes de medicina, llenos de valores de altruismo y ayuda. No será difícil. Se pelearán por demostrar que son lo que quieren ser, buenas personas para ser buenos médicos”. Mi gozo en un pozo. ¡Ni uno! Ni uno, ni una se ofrecieron a ayudarme a elevar el carrito con mi niña a las alturas. 

Por eso, cuando leo la idea de que los médicos somos humanos por naturaleza, me da un poco de risa. Los médicos no somos ni más ni menos humanos que los pacientes (y hay pacientes que agreden a los médicos). Aunque tenemos la obligación moral de serlo más. Pero si nadie te lo enseña, si nadie te enseña a reflexionar sobre esas pequeñas cosas que has convertido en rutina y ya no te escandalizas por ellas (como no se escandalizaban los dueños de esclavos de sus condiciones), no hay humanidad en la atención. Cuando no te miran a los ojos, cuando no te llaman por tu nombre, cuando no comprenden tu sufrimiento, cuando las burlas son el pan de cada día y el único mantra. Cuando no te piden permiso para quitarte la ropa, no te explican lo que te van a hacer, no saben de tu miedo y tu angustia…etc. Eso es deshumanización.

Y sí, las condiciones laborales malas fomentan la deshumanización, pero no son la única causa. Y las buenas condiciones laborales y los buenos sueldos, por sí mismos, no humanizan nada (o Rodrigo Rato sería candidato a santo), porque el proceso de deshumanización de la atención sanitaria no es nuevo. Ha seguido un camino paralelo a la tecnificación, a la objetivización de los pacientes que han perdido su condición de sujeto para ser objeto de la ciencia. Y este camino ha sido largo y ha pasado por etapas de vacas flacas (como la actual) y de vacas gordas (como la previa). 

La humanización de la atención sanitaria es responsabilidad de todos. Porque un médico con interés genuino por el otro, lo será en la consulta (y se interesará por los pacientes) y lo será en la gestión (y entonces su interés serán sus trabajadores). Por lo que es una inversión de futuro para todos. 

Es cierto que no podemos desvestir a un santo para vestir a otro (esto es, dejar sin cubrir las plazas para crear unidades de humanización), pero tampoco podemos esperar a tener la cocina de nuestros sueños para comprar una lavadora. Hay que intentar mejorar un poco por todos los frentes. ¿Cómo? Ese es el problema. Sabemos qué pero es complicado acertar en el cómo. 

No creo que un gestor inhumano sea capaz de incentivar la humanización de la atención sanitaria. Pero eso no invalida la idea de la necesidad de trabajar en ello.

Y como muestra un botón, un proyecto interesante en el que se implican los profesionales: http://humanizandoloscuidadosintensivos.com/es/inicio/

Síndrome de dependienta

“Me pone una de trauma, dos de análisis, una de ginecólogo que hace tiempo que no me revisan y un kilito más de pastillas para dormir que mi marido ronca.”

 

Sí, es una exageración, ¿o no? Pero que levante la mano el que no haya tenido una consulta similar en la última semana (o incluso cada día de la última semana). Y, en el mejor de los casos, se te queda cara de póker, respiras profundamente, haces un mindfulness de esos de 15 segundos, e intentando sonreír dices “bien, que le parece si empezamos por el principio, ¿qué le preocupa para creer que necesita todas esas cosas?”. Y, otra vez en el mejor de los casos, se soltará a hablar de esa rodilla que duele cada vez más, de esa vecina a la que han diagnosticado, quizás demasiado tarde, un cancer de mama, de ese cansancio vital que no consigue superar… Y en el peor…mi peor experiencia ha sido un “a usted que le importa, deme los papeles y ya está”

Pero como dije en mi anterior entrada, somos humanos y no máquinas. Y, como el elástico, tenemos un límite de resistencia. Y 30, 40, 50 pacientes, suelen sobrepasar ese límite. Y en ese momento, tu inconsciente toma el mando de tu lengua, das una patada de remate goleador al libro de Borrell, y te oyes decir, casi sin darte cuenta “y un kilito de tomates ¿no le apetece también?”. Todavía recuerdo la cara de la paciente cuando me salió esta frase apoteósica. Pasó rápidamente al rojo ira y ni siquiera sé que me dijo, pero seguro que fue algo del tipo “qué malcriada es usted”. A lo que yo debí contestar algo así como “lo que se da, se recibe” y un “hay más médicos en este centro, si quiere puede pedir otro”

Sí, sé que esa no es la forma de abordar una entrevista compleja, pero a veces, incluso nosotros necesitamos reafirmar nuestra autoestima y dejar de sentirnos la dependienta de una sanidad que de tanto llamar cliente al paciente nos lleva por el  caminito de convertirnos en vendedores de humo.

Después de aquella respuesta, joven que era yo, he cambiado mi estrategia, y mi orgullo tiene menos poder para coger las riendas. Y si un abordaje ajustado a los cánones entrevistiles no consigue reconducir tal tipo de consultas, suelo recurrir al suspiro, mirar a los ojos al paciente y decirle “creo que yo no soy el médico que usted necesita y busca, tal vez debería pensar en cambiar de médico. Así los dos nos evitaremos malos momentos y subidas de tensión arterial”. Y si estoy tan cansada que no soy capaz de gastar una onza más de energía en ello, ese día claudico, le doy sus papeles, y espero a la siguiente consulta (que teniendo en cuenta el tiempo que tardan el ginecólogo y él traumatólogo en ver a un paciente, ocurrirá más pronto que tarde).

¿Sueñan los pacientes con médicos mecánicos?

Ocho menos cuarto de la mañana. Mientras firmo la entrada en el sistema de control de asistencia, pienso en lo poco que quiero estar hoy en el trabajo. No es lo habitual, pero hoy…no soy yo. Tras varias noches de mal dormir, por mi propio cuadro de tos incontrolable, acompañado de malas noches de mi bebé, mi cabeza se niega a funcionar a pleno rendimiento. Para más inri, hace semanas que arrastro una demora de 2 o más días, lo que hace que muchos pacientes acudan sin cita (y no tenga muchas razones para enfadarme) y, casi seguro, faltará algún compañero y aparecerán sus pacientes (o los de los compañeros que hoy hacen la tarde). En fin, que no preveo una jornada cómoda, ni fácil. Y si no es fácil cuando estás al 100%, ¿cómo sobreviviré hoy?

Los pacientes quieren una atención más humana. Pero…¿quieren médicos más humanos?

Continuar leyendo “¿Sueñan los pacientes con médicos mecánicos?”

De nuevo…

Que no sea por intentarlo. Después de más de un año sin escribir de manera regular, me propongo volver a empezar. No es que no haya habido nada sobre lo que escribir, es que el libro de mi vida dio tal vuelco a lo largo del año pasado que me ha costado mucho volver a coger el hábito de escribir. No prometo nada a nadie, sería una estupidez, pero sí me prometo a mí misma no dejar morir este proyecto.

Felices proyectos nuevos para este año que empieza

¿Urgencias versus fútbol?

Hierven las redes sociales por el hecho comprobado de que el mejor modo de solucionar el colapso de las urgencias es una final  de Champions. Resurgen de las profundidades los mil y un fantasmas que acosan a los profesionales que ven como la saturación de la sala de espera de cualquier servicio de urgencias (hospitalario o de atención primaria) impide separar el grano de la paja y, lo que es peor, impide dedicar las energías (escasas, como todo) a los pacientes verdaderamente graves. Florecen las ideas de soluciones que parecen tan sencillas que nadie se explica cómo no hay gestor o político con arrestos para ponerlas en marcha y solucionar el problema para siempre. Y me pregunto…si fuera tan sencillo ¿no estaría ya arreglado? 112, atención telefónica, walk-in centres, planes integrales de urgencias, promesas/reclamos de aumento de plantilla, campañas de concienciación, extensas revisiones sobre impacto de intervenciones ya con años de antigüedad o más modernas, etc. etc.

Surgen en las redes sociales algunos de los repetidos mantras de culpabilidad, pues si supiéramos el culpable se acabaría el problema (¿no vivimos acaso en la sociedad de la culpa?) porque la culpa implica causalidad, aunque no siempre la causalidad conlleve culpa. Y ¿quiénes son los aspirantes a culpables?

  • ¿La culpa es del sistema porque no pone los recursos necesarios?. ¿La solución: abrir más centros de urgencias, poner más profesionales, abrir más horas?. Por cierto, tengo ganas de conocer a esa señora llamada “sistema”, la de cosas que le diría.
  • ¿La culpa es de los pacientes que acuden por tonterías, saturan los servicios, cansan a los profesionales?. Bueno, solo unos pocos lo hacen voluntariamente (lo de acudir por tonterías, quiero decir), la mayoría acuden porque adolecen de la tan recurrida, útil y fantástica panacea para todos los problemas de salud y sanitarios: la educación sanitaria.
  • ¿La culpa es de los profesionales, de atención primaria porque derivan demasiado,  de urgencias hospitalarias porque se entretenien demasiado haciendo pruebas a todo el mundo, de los expertos que profetizan los peores males si no se acude rápido y corriendo a un centro médico, etc.?
  • ¿O son otros?

Continuar leyendo “¿Urgencias versus fútbol?”