Mariola - Medicina, Ciencia y Arte

27 agosto 201327 agosto 2013

Corteses pero no curiosos: la ausencia de cuidado «existencial».

Ha llegado a mis manos un artículo que es, cuando menos, intrigante. Publicado en el Journal of Medical Ethics en mayo de 2011, presenta un estudio cualitativo realizado con médicos noruegos: «Courteous but not curious: how doctors’ politeness masks their existencial neglect. A qualitative study of video recorded patien consultations«. Realmente no hay motivos para pensar que lo que encuentran en su estudio no sea también una realidad en nuestro medio: l@s médic@s somos corteses, bien educados, con los pacientes, pero olvidamos u obviamos todo lo referente a la vida existencial de los pacientes, a sus preocupaciones más profundas.

Esto no parece un problema de mala práctica, sino que está profundamente arraigado en el modo en que entendemos y practicamos la medicina. En cierta medida lo que hacemos es «objetivar» a los pacientes, esto es, convertirlos en objetos de materia médica. Los tratamos de modo correcto y educado, pero obviamos que son «sujetos». En el estudio los profesionales no eran capaces de aprovechar los avisos de los pacientes sobre su necesidad para entrar en la esfera más íntima, subjetiva, la dimensión existencial de su vida, en cuanto al impacto que la enfermedad tenía. Todos los intentos del paciente por presentar esta faceta de su vida terminaban con una eficaz redirección del profesional a la cuestión estrictamente médica. Continuar leyendo «Corteses pero no curiosos: la ausencia de cuidado «existencial».»

25 agosto 201325 agosto 2013

Naturaleza y cultura…oposición y herramientas de poder

En Teoría de la Cultura se considera natural aquello que se transmite a través de la genética y cultural aquello que se transmite por aprendizaje social. Hasta aquí parece muy fácil establecer una distinción entre ambas. Pero a lo largo de la historia de nuestra sociedad ambos conceptos se han confundido en una suerte de amalgama que permite utilizarlos para controlar el comportamiento de grupos sociales, especialmente por aquellos que ostentan el poder.

Cascadas de Plodda Falls, en las Highlands, Escocia

En el imaginario popular lo natural es lo que viene de fábrica, lo que no podemos cambiar porque está en nuestro más profundo interior, en lo que nos define como especie, los genes. Así que, para calificar algo de absolutamente incorrecto y digno de desprecio, solo tenemos que calificarlo de anti-natural, definiendo como «natural» el comportamiento deseado. Así, en momentos no alejados de nuestra época, muchos de los comportamientos que la sociedad (masculina) deseaba de las mujeres han sido calificados de «naturales», de insertos en su «naturaleza». Si una mujer se atrevía a elegir modos de vida diferente se convertía en culpable de actuar «contra la naturaleza». Y así podemos encontrar un montón de ejemplos, incluso en el día actual.

Por otro lado, «culturizar» eventos naturales proporciona al ser humano la capacidad de dominarlo. Como el hombre no puede cambiar la naturaleza, basta con que rodee de cultura un hecho natural para poder apropiárselo y aplicarle las condiciones del poder. Continuar leyendo «Naturaleza y cultura…oposición y herramientas de poder»

24 agosto 201324 agosto 2013

Humildad narrativa

«Humildad: virtud que consiste en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades y en obrar de acuerdo con este conocimiento» (RAE)

Uno de los conceptos que aparece ampliamente en los textos sobre medicina narrativa es el de humildad, humildad clínica, humildad narrativa. Es decir, la virtud de aceptar nuestras limitaciones al acercarnos a las historias de los pacientes. No podemos aprehender toda la historia, solo lo que el paciente nos refiere modulado por nuestras propias percepciones y creencias, es lo que va dando forma a una historia. La humildad nos obliga a reconocer que la historia que nosotros significamos puede no ser la historia real del paciente.

¿Por qué sacar este tema? Continuar leyendo «Humildad narrativa»

15 agosto 2013

El ensayo…escribir para reflexionar…también en Medicina

Reflexiones a partir de “El ensayo como forma”, de Theodor W. Adorno, filósofo perteneciente a la Escuela de Frankfurt y uno de los críticos con el pensamiento de la modernidad, esto es, del pensamiento que surge a partir de la Ilustración.

Lo traigo aquí porque es una manera de ver como la filosofía nos invita a reflexionar sobre el mundo actual, nos proporciona instrumentos de reflexión (como es el formato del ensayo) y, a pesar de que no aparece ninguna mención a la medicina, es posible extraer reflexiones sobre la práctica médica y la ciencia médica, reflexiones que nos ayudan a crecer como profesionales. Adorno nos invita a escribir, en forma de ensayos, para reflexionar y hacer crecer nuestras ideas. Pero, por el momento, los ensayos no se publican muy bien en las revistas médicas. Tal vez, con el tiempo, las cosas cambien.

El texto que sigue es largo, son mis reflexiones sobre el texto de Adorno. Invito a todos a hacer el experimento de leer directamente el texto y dialogar con él, sacando sus propias ideas. El texto nos invita a ser crítico y a utilizar la escritura como herramienta de aprendizaje, algo que ya he comentado en relación con la Medicina Narrativa.

Uno de los temas recurrentes en el texto “El ensayo como forma” es la relación entre el ensayo como producto y los productos artísticos, así como también el valor del ensayo en cuanto a su posible relación con el arte. Continuar leyendo «El ensayo…escribir para reflexionar…también en Medicina»

15 agosto 2013

Escuchar, escuchar, escuchar…para ser médic@

En las últimas semanas varios pacientes se han despedido de la consulta con una frase impactante, al menos para mí, «gracias por escucharme». En mi frustación por no poder ofrecer nada, es decir, no poder dar tratamientos contra el paro, los problemas familiares, la cuasi explotación laboral, la deseperanza, al fin y al cabo, no había caído en la cuenta de que todavía podía ofrecer «la escucha» y que ese es un recurso terapéutico que muchos pacientes (y desgraciadamente también muchos médic@s) creen que no está incuido en la cartera de servicios del SNS.

Así que, en relación con la entrada sobre lo que la música aporta a la medicina, hoy voy a divagar sobre la escucha. En música, escuchar no es un añadido. Si no pones las orejas y todos los sentidos, no puedes nunca afinar y tocar correctamente. Todo tu ser tiene que estar concentrado en lo que haces. No basta con leer la partitura, hay que entregarse a ella. Y escuchar es el requisito básico. Escuchas tu instrumento, si la nota que sale tiene el tono, el timbre y la fuerza requerida en la partitura. Pero también escuchas a los demás, para que la afinación sea perfecta tienes que ajustar el sonido, así todo suena perfectamente armonizado. Pero todo comienza en las orejas, escuchar, continua en el cerebro, pensar, sigue en las manos, actuar.

No es dificil entrar en Pubmed y buscar con el término «listening». Aunque la mayoría de lo que aparece tiene relación con el órgano de la audición y sus enfermedades, también se pueden encontrar pequeñas perlas que hablan de la importancia del acto de «escuchar». Por ejemplo, Jagosh et al, nos presentan un estudio cualitativo sobre La importancia de la escucha del médico desde la perspectiva de los pacientes: mejorando el diagnóstico, la curación y la relación médico-paciente. Continuar leyendo «Escuchar, escuchar, escuchar…para ser médic@»

11 agosto 2013

¿Hasta dónde llega la Medicina Narrativa?

He escrito ya algunas entradas sobre Medicina Narrativa, e incluso he intentado explicar lo que es. Pero si los leéis todos veréis que hay mucha variedad en los temas que abarca la Medicina basada en Narrativas. Por eso voy a resumir un artículo que a mí me aportó un poco de luz en todo este batiburrillo de cosas diferentes.
Esta escrito por cuatro autores y publicado en la revista Literature and Medicine, una revista que probablemente reciba pocas visitas de clínicos. Se titula Terminología y práctica: clarificando el alcance de la narrativa en medicina. Los autores hacen una revisión de los artículos que se publican bajo el paraguas de la medicina narrativa y clasifican los diferentes aspectos que se han ido desarrollando. Éstos aspectos son:

Teoría: historia de la narrativa en medicina, ficción y no ficción, historiografía, literatura y medicina (medicina narrativa), estructura y lógica de la narrativa (géneros de narrativas de enfermedad).

Investigación: investigación con narrativa, investigación sobre historias y narrativas, investigación sobre el fenómeno narrativo.

Historias como discurso: historias por pacientes (patografías, sobre la propia enfermedad), historias por médicos (sobre la práctica de la medicina, sobre la enfermedad, sobre la propia experiencia de enfermedad), historias por otros (sobre la medicina, incidentalmente hablan de medicina).

Historias como prácticas: contextos clínicos (narrativas derivadas del encuentro clínico, historias orales de pacientes, casos clínicos, la historia paralela, la narrativa co-construida, la presentación de casos, otras narrativas, psicoanalisis, terapéutica narrativa), contextos pedagógicos (enseñar a estudiantes: reflexión, profesionalismo, empatía, phronesis; enseñar a médicos, enseñar a pacientes), ética narrativa.

Como vemos la cantidad de aspectos diferentes en los que podemos aplicar un enfoque narrativo es muy amplio y casi hay sitio para todos los intereses y sensibilidades.
Los autores dan, a lo largo del artículo, algunas ideas interesantes. Por ejemplo, la consideración de que el bienestar depende de tener una historia coherente con significado y claridad. La enfermedad se constituye, por tanto, en una fractura de esta historia. Cuando una persona enferma su historia pierde significado, se desintegra. Los enfermos necesitan recomponer su historia y el médico debe contribuir a esta construcción, aportando nuevos significados, proporcionando explicaciones causales y permitiendo desmitificar el futuro. Si no se produce el encuentro entre las dos narrativas, la del médico y la del paciente, éstas irán en paralelo y eso será una causa de incomprensión.
El artículo nos pone ante la dificultad de simplificar la Medicina Narrativa. No hay un solo enfoque, ni en la práctica ni en la investigación. Esto supone un obstáculo para encontrar personas interesadas en el mismo campo con las que crear grupos de trabajo e investigación. Y, a la vez, nos abre un abanico tan amplio que podemos definir nuestros propios intereses, sin estar limitados por una sola definición del término. Pero ya sabemos que la libertad se acompañarse de la responsabilidad de elegir.

6 agosto 20136 agosto 2013

¿Qué puede enseñar la música a la medicina?

Es curioso. Como médica y un poco música (muy poco, la verdad), siempre he pensado que la música me ha enseñado algunas cosas muy útiles para mi «ser médica». Entre otras, he aprendido el verdadero sentido de la expresión «trabajo en equipo». Si una orquesta o una banda de música tuviera el sentido de equipo de la mayoría de los EAP (equipos de atención primaria) no podríamos siquiera oír un pasodoble decente.

Aunque no podemos pedir a todos los estudiantes de medicina que estudien música para poder adquirir algunas de esas cualidades que nos vendrían bien, sí que podemos aprender mucho del modo en que los músicos aprenden y viven su profesión. O al menos es lo que nos cuenta Frank Davidoff en un artículo publicado en Annals of Internal Medicine en 2011, que he conocido gracias al twitter de Danielle Offri (internista y escritora). Todo un ejemplo de lo que las Artes pueden aportar a la Medicina si les permitimos entrar en nuestro mundo.

En resumen, Davidoff nos cuenta que hay varias lecciones (moralejas) que la música nos puede aportar. En resumen:

La medicina es una cuestión de interpretación (de actuación en tiempo real), como la música. Este aspecto se ha obviado a lo largo del tiempo, dando preeminencia al aspecto de conocimiento científico y teórico. Continuar leyendo «¿Qué puede enseñar la música a la medicina?»

4 agosto 2013

Jornadas de Medicina Narrativa (VI), 21 de junio: Los hábitos mentales en Medicina Narrativa.

«Habits of Mind in Narrative Medicine», de Ann Jurecic. Realmente podría traducirla por «hábitos de la mente», «hábitos mentales» o «patrones mentales», pero he preferido ésta hábitos mentales porque el tema del que nos habló Ann Jurercic fue la necesidad de crear un modo diferente de pensar.

Empecemos por el principio. Ann Jurecic es profesora universitaria de Lengua y Literatura inglesa y se ha especializado en Literatura y Medicina. Su publicación principal es Illness as Narrative, y está preparando un nuevo libro titulado Habits of Creative Mind.

La narratología ha proporcionado a la Medicina Narrativa un marco teórico y un lenguaje para entender el modo en que las historias funcionan en la práctica clínica. También se han desarrollado marcos teóricos para proporcionar vocabularios y marcos teóricos para entender al papel de la escritura en eld esarrollo de una práctica clínica reflexiva. La Medicina Narrativa considera que leer debe ser una práctica en la que se compromete todo el ser, ya leamos un texto literario o escuchemos la historia de un paciente. Para la conferenciante, escribir debe ser también una práctica de todo el ser. De hecho, considera que solo podemos ser lectores expertos si nos convertimos en escritores expertos.

Pero el tipo de escritura que promueve no es la escritura profesional (la de las historias clínicas) sino una escritura que sirva para la reflexión y el encuentro con lo desconocido y la complejidad. Para ello es fundamental tener hábitos o patrones mentales de curiosidad, inventiva y atención. La cuestión es cómo podemos los sanitarios usar la escritura para practicar la curiosidad, la creatividad, la atentividad, compromiso, la flexibilidad y la metacognición hasta el punto de convertirlos en hábitos mentales, en prácticas inconscientes.

En resumen, nos invitó a desarrollar una serie de hábitos o patrones mentales imprescindibles para la práctica de la medicina: apertura, creatividad y reflexión. Para desarrollar estos hábitos nos invitó a usar la escritura. Y para analizar lo escrito nos invitó a dejar de lado el hábito de la sospecha que forma parte de la crítica literaria tradicional y adoptar una actitud de lectores.

No se trata de ser expertos en Medicina Narrativa sino de desarrollar una serie de comportamientos:

Curiosidad sobre el mundo y los otros. La escritura permite desarrollar esta curiosidad
Mente abierta: a nuevas formas de ver la vida, las ideas, etc.
Reflexión sobre nosotros mismos, sobre nuestra cultura.
Preguntarnos más a menudo. ¿Y que si…?
En el contexto clínico, prestar atención al lenguaje y a la interpretación que hacemos del lenguaje.

La cuestión no es centrarse en el estudio de la teoría de la narratología, sino en practicar la medicina narrativa, esto es: escribir, leer, escribir…No hay atajos.

31 julio 2013

Jornadas de Medicina Narrativa (V). 20 de junio: Epistemic Injustice

Después de las vacaciones, ha llegado el momento de seguir contando lo que supusieron las Jornadas de Medicina Narrativa en Londres. Voy a contar la conferencia de Havi Carel, filófosa, el jueves por la tarde (aquí teneis acceso a las diapositivas de la conferencia, en inglés).

Havi Carel es una filósofa, autora de «Illness, the Art of Living«, en el que reflexiona sobre lo que es la enfermedad desde dos perspectivas, la personal y la filosófica.

El tema central de la conferencia fue la constatación de nuevos tipos de «injusticia» en las relaciones sanitarias. Estamos acostumbrados a oir hablar de inequidad (injusticia de acceso a los recursos cuando se los necesita), injusticia social, económica, etc. Lo que la Dra. Carel nos contó versó sobre la aplicación al mundo sanitario del concepto de Injusticia Epistémica, presentado en el libro de Miranda Fricker «Epistemic Injustice: Power and ways of Knowing».

La Injusticia Epistémica tiene que ver con la injusticia relacionada con el conocimiento. No con el acceso a los conocimientos, sino con la posibilidad de «ser conocido», de «dar testimonio y que éste se reconozca». Al fin y al cabo, de ser reconocidos como fuente de conocimiento y testimonio en una sociedad determinada. La injusticia epistémica surge de la injusticia de muchas normas sociales.

Existen varios tipos de injusticia epistémica. Los dos más relevantes son:

Injusticia testimonial: el oyente concede credibilidad nula o baja al hablante.
Injusticia hemenéutica: las fuentes de interpretación colectivas tienen un fallo y ponen en desventaja a alguien cuando intenta dar significado a sus experiencias sociales. Continuar leyendo «Jornadas de Medicina Narrativa (V). 20 de junio: Epistemic Injustice»

30 julio 2013

El peligro de simplificar las historias

Hace un par de años me pasaron el siguiente video, publicado en TED. En ella, Chimamanda Adichie, escritora nigeriana, nos cuenta, de un modo muy ameno, cuál es el peligro de crear historias simples para las personas con las que interaccionamos.

Todos tenemos historias complejas, nuestros pacientes también. Cuentan los libros que en los primeros segundos de un encuentro clínico ya hacemos la aproximación diagnóstica. Cuanto más construimos la historia del paciente a partir de un par de informaciones. el resto lo dejamos a nuestro conocimiento previo, nuestros pre-juicios. Adichie nos invita a tener la mente abierta y no dar por supuestas las historias. Las historias en las que los personajes eran totalmente buenos y totalmente malos corresponden solamente a los cuentos infantiles. En la vida real, hay muchos matices. Démonos tiempo para concoer las historias.

Autor: Mariola