reflexiones - Medicina, Ciencia y Arte

15 octubre 2014

«Encontronazos» clínicos

La medicina de familia se construye en torno al encuentro médico-paciente. Por eso nuestro objetivo principal es tener encuentros positivos que terminen en un beneficio para ambos (el paciente termina encaminado hacia su salud, el/la médic@ termina satisfecho del trabajo realizado). Pero entre tanto encuentro (mi media son 34 cada jornada, más los pacientes vistos en el PAC-Punto Atención continuada), de vez en cuando, tengo un «encontronazo» (en su acepción de encuentro sorprendente o inesperado entre personas o de personas y cosas).

Sé que abunda la literatura sobre los sesgos cognitivos, esos que nos facilitan el camino hacia el error médico, pero también abundan los sesgos emocionales. En concreto, Francesc Borrell explica en su libro Entrevista Clínica: Manual de Estrategias Prácticas (disponible libre aquí) el efecto de generalización emocional (pag. 22). Basta con que tengamos un mal encuentro clínico, peor si es al final del día, para que sintamos que todo ha ido mal. Por supuesto tenemos dos posibilidades: o bien pensamos que todos los pacientes son unos desagradecidos demandantes de cosas que no vienen a cuento, o bien pensamos que estamos fallando en nuestro cometido. Ambas posturas altamente destructivas de la relación médico-paciente, la una por atribuir características negativas a todo un colectivo (lo que se llama crear un estereotipo) y la otra por atacar la línea de flotación de nuestra autoestima profesional.

Verán, hace unos días pasé la consulta de un compañero. Continuar leyendo ««Encontronazos» clínicos»

9 octubre 20149 octubre 2014

La soledad de los médicos de familia

Reconozco que no he leído «La soledad de los números primos» pero el título encajaría perfectamente en esta reflexión. Hace dos días tuve el placer de pasar consulta acompañada de una excelente residente de MF de 4º año. Su tutora está de vacaciones y, en los días de decalaje entre las vacaciones de ambas, se ha venido conmigo (soy algo así como la tutora suplente del centro). Ese día caí en la cuenta de la enorme soledad del médico de familia.
Verán, me incorporé de mis vacaciones el 1 de octubre y aún hay compañer@s médic@s con los que no he intercambiado ni una sola palabra, ni nos hemos visto, ni siquiera puedo jurar que estén trabajando. Con enfermería, administrativos, matrona, auxiliares sí que he contactado, siempre tienes algún paciente en común para atender, algún trámite que resolver, algún material que solicitar. Pero, como en todos los regresos, las primeras semanas estás a tope para resolver todo lo pendiente y todos los pacientes que estaban ¿esperando? tu regreso.
La vida profesional del médico de familia de EAP está marcada por la soledad. Continuar leyendo «La soledad de los médicos de familia»

5 octubre 2014

¡Atrapado por el diagnóstico!

Lo conozco casi desde el primer día que comencé en este cupo hace ya unos 22 meses. Al principio llegué a temer verlo en la lista, siempre acompañado por su esposa. Recuerdo las primeras visitas. Necesitado de ir al peluquero, sin fuerza para vencer la fuerza de la gravedad que atrapaba sus hombros y sus ojos, con la ropa casi arrugada, sin esperanza en la voz. Me costó varias visitas conseguir que se abriera, y al final lloró, descubriendo su profunda tristeza, su incapacidad para mirar la vida de frente, su rendición. Informes de atención psiquiátrica durante varios años, historias de ruina provocadas por la crisis, un pasado de triunfo económico, de empresario y un presente de «nada», un dolor crónico por un cuadro de hernia discal incapacitante, sin ingresos económicos.

Tal vez porque el recuerdo de su imagen está todavía tan vívido en mi mente, resulta más sorprendente el aspecto que tenía en la última visita: arreglado, peinado y correctamente afeitado, oliendo a perfume, vestido como quien va a una cita muy importante. ¿Qué ha pasado en este año para que este paciente se haya tranformado? Continuar leyendo «¡Atrapado por el diagnóstico!»

21 septiembre 201427 septiembre 2014

¿En qué momento dejamos de ver personas al otro lado de la mesa?

Hace unos días estaba en la facultad de medicina, intentando avanzar un poco en mi tesis. Mientras espero en el pasillo a que mis directores lleguen, capto retazos de conversaciones entre estudiantes, conversaciones que me llevan de vuelta a mis años mozos. Y me pregunto ¿en qué momento adquirimos la capacidad de ignorar que el paciente es, además, una persona?
Escucho a un alumno, desconozco el curso, explicar una anécdota: allí estaba el paciente abierto de piernas para hacerle una biopsia; contesta la compañera ¿dormido?; ¡qué va! Éramos 6: la médica que hacia la biopsia, dos estudiantes de 4º, 2 de 6° y el residente, y él allí, despatarrado, y ríe; réplica la compañera ¡uy, yo hubiera pedido que me durmieran!

¡Cuán revelador de nuestra naturaleza es este pequeño diálogo! Revelador de nuestras carencias, de las pérdidas que sufrimos durante el aprendizaje y del reconocimiento de esa pérdida. Parece que la formación nos vacuna de una ¿enfermedad? llamada: ver al otro.
El primer estudiante comenta, ya inmunizado y protegido frente a la capacidad de reconocer al otro, al paciente, como persona, una anécdota que pasará a su dossier de encuentros médico-paciente risibles; su compañera todavía se reconoce en la incomodidad del paciente y se coloca,en parte, en la posición de paciente (yo preferiría no enterarme) pero ya no va más allá y es incapaz de hacer una crítica de la situación. Me pregunto en qué momento perdemos la capacidad de extrañarnos en esa situación, la capacidad de sentirnos violentos y de criticarla como inadecuada, la capacidad de pensar en el paciente como un otro igual a nosotros.
Tal vez sería un buen proyecto de investigación de cara a descubrir cómo y cuándo retrasar en lo posible esta, por el momento, casi imposible inmunización.
Lo que está claro es que lo perdemos incluso antes de saber cómo se utiliza correctamente un fonendo.

24 agosto 201424 agosto 2014

Las enfermedades no saben de guasap…

Vivimos en el mundo de lo inmediato. Todo empezó hace ya algunas décadas. El mundo de las relaciones humanas a distancia empezó a acelerarse cuando se inventó el teléfono. Ya no teníamos que mantener largas conversaciones por cartas, que tardaban días en llegar, ser contestadas y volver. Luego apareció el correo electrónico. Casi sin pensarlo, de repente, teníamos, y tenemos, las misivas de nuestros conocidos casi al instante de ser escritas. Y con la parición del móvil, ni siquiera teníamos que estar en casa para recibir las llamadas. La comunicación interpersonal conseguía algo nunca antes pensado. Podemos contactar con cualquiera, en casi cualquier lugar, en casi cualquier instante. Y si no queremos hablar, pues nos ofertaron los SMS. La posibilidad de seguir con nuestro contacto personal y a la vez contactar con el lejano. Lo último (para mí) es la mensajería instantanea (y practicamente gratuita), llámese whassap, line u otros. Ya no necesitamos esperar para tener respuesta a nuestros mensajes. Y hasta nos preocupamos cuando los dos asteriscos verdes no aparecen inmediatamente.

Tampoco esperamos para tener el último libro de nuestro autor favorito (nos lo descargamos, legal o ilegalmente), escuchar el último disco de nuestro grupo o ver la última película de la lista de éxitos.

Y nos prometen aprender idiomas sin esfuerzos en tiempo récord, conocer mundo exóticos en un fin de semana, alcanzar nuestros sueños sin remangarnos la camisa.

VIVIMOS EN EL MUNDO DE LO INMEDIATO. AHORA LO QUIERO, AHORA LO TENGO.

Pero…¡ay! las enfermedades no tienen whassap. Continuar leyendo «Las enfermedades no saben de guasap…»

5 agosto 20144 agosto 2014

Los desconocidos…

Este es un post sobre libros (y sobre medicina, ¡cómo no!). Estas vacaciones he tenido tiempo de leer dos libros breves, pero muy intensos. El primero es un clásico: «Bartleby, El escribiente« de Herman Melville (autor de Moby Dick). El segundo, contemporáneo: «La intrusa«, de Éric Faye. En ambos nos encontramos con personajes que no desvelan su verdadera naturaleza, sus pensamientos, personajes que interrumpen la vida «normal» de los narradores (protagonistas a su vez). En ambos casos, los narradores se ven en la disyuntiva de tomar decisiones sobre esos desconocidos, sin saber quiénes son realmente ni que extrañas motivaciones mueven sus decisiones. Sólo en uno de ellos descubriremos al final la historia detrás del desconocido, pero ya será tarde para remendar lo hecho.

¡Cuántos desconocidos pasan por nuestras consultas! ¿Cuánto conocemos realmente de nuestros pacientes? Pero…¡cuántas decisiones tomamos por ellos! Personas que despiertan nuestra curiosidad pero a los que nunca llegamos realmente a conocer en profundidad, acciones que no comprendemos pero que no tenemos tiempo (o ganas) de comprender, y, a veces, personas que nos obligan a dar una vuelta a nuestro interior.

A aquellos que aún tienen tiempo libre este verano, les invito a disfrutar de estos dos pequeños bocados de literatura. Una reflexión intensa sobre nuestra forma de relacionarnos con los otros desconocidos.

22 marzo 2014

¿Quién debería elegir medicina de familia?

En la Revista Atención Primaria de este mes se publica un artículo que analiza los factores que se relacionan con la elección de la especialidad de medicina de familia en el MIR. Los autores, especialmente Beatriz López- Varlcárcel y Patricia Barber de la Universidad de Las Palmas, han trabajado durante mucho tiempo en el tema de las elecciones de especialidad en el MIR y en las necesidades de especialistas en España.

Lo que destaca en ese estudio y me llama la atención (no por desconocido, por supuesto) es que elegir medicina de familia se relaciona con estar peor situado en el MIR, ser mujer y ser extranjero. Me gustaría comentar lo «peligroso» que resulta que solo los peores situados en el MIR escojan medicina de familia.

Verán, esta semana he pasado consulta 4 días, el rango de presión ha oscilado entre los 25 del miércoles (¿celebración del día del padre?) y los 47 del lunes (post-fin de semana). He atendido un début diabético descompensado de un adulto, pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad cerebrovascular, pacientes ancianos complejos con pluripatología y polimedicados, personas con problemas vitales que amenazan su salud, problemas traumatológicos, trastornos mentales, pacientes con dolor crónico de difícil control, varias faringitis, asma, problemas alérgicos, fiebre de origen desconocido, embarazadas (un par con patología concomitante), problemas urológicos, ginecológicos, dependencia, etc. etc. etc. (no he visto niños porque no me ha tocado guardia esta semana). He oído historias de salud y enfermedad, de alegria y de desgracias. En fin, aburrirme lo que se dice aburrirme, no me ha pasado.

La enorme variedad de patología, y la complejidad de muchos pacientes, obliga a estar permanentemente alerta, a estudiar cada día, a replantearme las actuaciones, los tratamientos, a aprender cosas que desconozco, a repasar cosas que hace tiempo que no veo, en fin, a no apoltronarme nunca en la comodidad de lo conocido. Desde la pediatría a la obstetricia, a la traumatología, la geriatria, la cardiología, la urología, la nefrología, la neurología, la farmacología, la prevención…mi elección de la medicina de familia me obliga a estar siempre cambiando de objeto de estudio. Eso sin contar todo lo que es específico, como la atención familiar, la actividad comunitaria, la visión global de las personas…

Y dicen que solo los que tienen peor número en el MIR cogen medicina de familia, como si fuera la especialidad fácil, para los que no pueden acceder a otras más «difíciles». Pero ¡si hay que saber de todo! Recuerdo a una amiga de la faculta, hoy cirujana, que me decía que ella nunca sería médica de familia, «hay que ser muy inteligente para eso, prefiero una especialidad en la que aprendas a hacer unas pocas cosas y las repitas siempre».

Tal vez toca ir a las facultades y decir: «si no sois muy buenos, no escojais medicina de familia, porque las condiciones (presión asistencial, variedad, escaso tiempo para tomar las decisiones, presión emocional, etc.) solo son aptas para los mejores, los más motivados, los más enamorados de esta profesión, los dispuestos a no conformarse nunca con el conocimiento adquirido, los fuertes de espíritu para seguir siempre adelante… los pacientes se merecen que sólo los mejores sean médicos de familia, al fin y al cabo tenemos la responsabilidad de ser sus guías en el proceso de salud y enfermedad y sus abogados defensores en el sistema sanitario». Ya está bien de mirarnos a nosotros mismos como la cenicienta del sistema, nuestros pacientes no se merecen eso.

Los que estáis a punto de escoger plaza de MIR para el próximo curso, pensadlo bien. Ser médico o médica de familia supone aceptar una gran responsabilidad. La medicina de familia abarca toda la medicina y mucho más.

20 enero 2014

Pureza, peligro y gripe. Reflexiones desde Mary Douglas.

A lo largo de la última semana se ha estado formando el caos en relación con las noticias alarmistas en relación con la gripe estacional. Muchos profesionales están llamando a la calma frente a un impacto informativo que da una imagen equivocada del problema.

Lo cierto es que ha coincidido con la relectura, por motivos académicos, de la introducción a la segunda edición española de un libro clásico de la Antropología de la Religión, Pureza y Peligro, de Mary Douglas. Resulta curioso como la lectura de temas aparentemente tan diferentes de la medicina, me despiertan reflexiones relacionadas con ella.

Lo que Douglas refuerza es que no hay tanta diferencia entre las sociedad primitivas y las modernas. Lo que cambia es simplemente el modo en que atribuimos la culpa, es decir, cómo asignamos las responsabilidades de las cosas que nos ocurren. En función de ello, modulamos la respuesta de la sociedad a los acontecimientos. En cualquier caso, ella insiste en que «en todos los lugares y épocas el universo se ha interpretado en términos morales y políticos«, «casi todas las enfermedades se utilizarán para definir un sistema de atribución de la culpa«. La utilización política (e interesada) del peligro es una constante en todos los tiempos y todos los pueblos. No podemos conocer el mundo totalmente, y la fragmentación de nuestro conocimiento hace que podamos dar interpretaciones en función de nuestros intereses (como sociedad). Y lo que la ciencia no ha conseguido es crear personas sin aspiraciones de dominio. Hay una politización de los discursos sobre el riesgo.

Por supuesto, una sociedad no elige voluntariamente a qué o quién va a atribuir las culpas de las desgracias, es algo que se va construyendo, de modo grupal, lentamente.

Y, ¿qué tiene esto que ver con la gripe? Continuar leyendo «Pureza, peligro y gripe. Reflexiones desde Mary Douglas.»

7 noviembre 2013

Contra el pensamiento único, conocer otras realidades

Paul Bohannan en «Para raros, nosotros«, un texto académico sobre Antropología, nos invita a ser reflexivos con la propia cultura, no con el fin de negarla, sino de escogerla (o no ) con conocimiento de causa. Elegir un camino, una ideología, una cultura no significa menospreciar o negar la validez de las demás opciones, sino ejercer una responsabilidad, la de elegir sabiendo que no es nuestra única opción.

Hemos crecido, al menos la mayoría, en una cultura del pensamiento único, herencia, en gran parte, de otras épocas de nuestra historia. Pero tendemos a aplicar ese «pensamiento único» a todas nuestras actividades. De este modo, corremos el riesgo de creer que hay una sola manera de pensar y hacer las cosas.

En medicina de familia esto se concreta en pensar que hay una sola forma de pensar (de hacer ideología y apología) de la medicina de familia. Como crecemos (=nos formamos y trabajamos) conociendo una forma casi unica en todo el país, es decir, equipo de AP, énfasis en la prevención, etc. podemos pensar que todo médico/a de familia en cualquier parte tiene las mismas experiencias e ideas. Pero no es así.

Invito a los lectores a leer «Ideological Debates in Family Medicine» (Sthepen Buetow & Tom Kenealy, editores) para comprobar como pueden darse argumentos, sensatos y bien definidos, para perspectivas y maneras diferentes de ejercer la medicina de familia: atención familiar, salud poblacional, el enfermo como centro, subespecialización, incertidumbre, MBE, racionalidad versus emociones, en equipo o no, etc. El número de autores que contribuyen es elevado y proceden de todo el mundo. Entre ellos Juan Gervas, Barbara Starfield, Iona Heath…¡Solo por ellos vale la pena!. (¡Ojala estuviera traducido!)

Creo que es un sano ejercicio plantearse el «¿y si fuera de otro modo?». Imaginar otras realidades diferentes jugando con cambiar cosas en la nuestra, teorizar sobre las alternativas, desarrollar un pensamiento crítico con todo, incluso con nosotros mismos. Un ejercicio de imaginación destinado no a soñar mundos irreales sino a plantear alternativas que pongan en jaque nuestra realidad, obligándonos a razonarla y argumentarla. Y todo ello destinado a cambiar el (nuestro) futuro y no a perpetuar un mismo presente.

Al final podemos seguir pensando que la forma en que nosotros pensamos la medicina de familia es la mejor (en nuestro aquí y nuestro ahora), o no. Pero, en cualquier caso, será una cuestión de elección y no de imposición de un pensamiento único.

15 agosto 2013

El ensayo…escribir para reflexionar…también en Medicina

Reflexiones a partir de “El ensayo como forma”, de Theodor W. Adorno, filósofo perteneciente a la Escuela de Frankfurt y uno de los críticos con el pensamiento de la modernidad, esto es, del pensamiento que surge a partir de la Ilustración.

Lo traigo aquí porque es una manera de ver como la filosofía nos invita a reflexionar sobre el mundo actual, nos proporciona instrumentos de reflexión (como es el formato del ensayo) y, a pesar de que no aparece ninguna mención a la medicina, es posible extraer reflexiones sobre la práctica médica y la ciencia médica, reflexiones que nos ayudan a crecer como profesionales. Adorno nos invita a escribir, en forma de ensayos, para reflexionar y hacer crecer nuestras ideas. Pero, por el momento, los ensayos no se publican muy bien en las revistas médicas. Tal vez, con el tiempo, las cosas cambien.

El texto que sigue es largo, son mis reflexiones sobre el texto de Adorno. Invito a todos a hacer el experimento de leer directamente el texto y dialogar con él, sacando sus propias ideas. El texto nos invita a ser crítico y a utilizar la escritura como herramienta de aprendizaje, algo que ya he comentado en relación con la Medicina Narrativa.

Uno de los temas recurrentes en el texto “El ensayo como forma” es la relación entre el ensayo como producto y los productos artísticos, así como también el valor del ensayo en cuanto a su posible relación con el arte. Continuar leyendo «El ensayo…escribir para reflexionar…también en Medicina»

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