A veces una encuentra maravillas en las revistas profesionales, maravillas porque no las esperaba. Me ha pasado con el número de junio del Journal of Medical Ethics. Uno de los artículos se titula:On multiples problems: the ethics of multiple problems in single general practitioner appointments (sobre motivos múltiples: la ética de múltiples motivos de consulta en una única cita con el médico de familia).
El artículo analiza los problemas éticos que derivan de esas consultas en medicina de familia en la que el paciente acude por varios motivos. Un problema conocido (se sabe que cada consulta en AP aborda muchos motivos diferentes en el mismo tiempo) pero que hasta ahora solo había visto enfocado desde la gestión. Es una forma diferente de analizar el mismo problema, pero también nos obliga a repensarlo.
Aunque el artículo aborda el problema en Reino Unido, lo cierto es que aplica totalmente a nuestra realidad.
Planteemos el problema:
1.- En las consultas de AP no está limitado el número de motivos de consulta por el que acude un paciente. Para otras especialidades la cuestión está muy clara: que a usted le han enviado por dolor en la rodilla derecha, si le duele ahora también el hombro tiene que pedir otra cita. En la consulta de medicina de familia no es raro escuchar “yo vengo poco, así que hoy traigo un montón de cosas juntas” (como si las consultas fueran como las galletas, las que no te comes hoy las tienes disponibles mañana).
2.- Cada consulta tiene un tiempo preasignado, generalmente rígido y no controlado por el profesional. En España, en el mejor de los casos, es de 10 minutos.
3.- A más motivos de consulta, menos tiempo habrá para abordar cada uno de ellos. Como digo a veces a mis pacientes, el tiempo ni se para ni se reproduce. Hay el que hay.
4.- Además de los motivos de consulta que trae el paciente, hay toda una serie de tareas adicionales: registrar en la historia, completar derivaciones con informes adecuados, completar registros obligatorios (EDO, IT), los programas de salud…
5.- Existen una serie de condiciones que convierten cada consulta en más complicada (necesitada de más tiempo): complejidad de cada paciente, edades extremas, problemas de comunicación (culturales/idiomáticos), urgencias…
El autor, Richard Armitage, plantea una análisis del problema a partir de las teorías éticas principalistas. ¿De qué modo la autonomía, beneficencia, no-maleficiencia y la justicia se ven afectadas por este fenómeno de los múltiples motivos de consulta? De un modo resumido, el problema básicamente es que dedicar menos tiempo a cada problema evita que se atiendan de manera adecuada y eso hace que no se respete la autonomía y que se afecte la beneficiencia. Por otro lado, hay un elevado riesgo de errores y daño, que afecta a la no maleficencia. En cuanto a la justicia, el problema parte de la inequidad. Dedicar a todos el mismo tiempo sin tener en cuenta la necesidad de cada uno es intrínsecamente inequitativo.
Otra cuestión que plantea es el impacto que esto tiene en los médicos de familia. Con el incremento de las necesidad de atención, se han creado sistemas para derivar a otros profesionales las consultas menos complejas. Así, enfermería, por ejemplo, está asumiendo la atención a procesos de resolución rápida. Pero esto supone que cada médica de familia tiene cada vez más complejidad acumulada. Las consultas no son más fáciles sino mucho más difíciles. Esto, unido a la sensación de no estar resolviendo de manera adecuada todos los motivos de consulta, genera burnout, malestar y distrés moral.
A esto se añade una perspectiva desde la ética de la virtud: la situación afecta a la sabiduría práctica, la fronesis, que se nutre de la repetición de prácticas unida a la reflexión. La situación en casos de consultas múltiples es de imposibilidad de reflexión.
Por supuesto, el contexto institucional empeora toda la situación: infrafinanciación y presión a los trabajadores.
El autor plantea una serie de propuestas:
- Política de “una cita=un motivo de consulta”
- Sistema de triaje para que el paciente explique a quien le da la cita todos sus motivos y se le pueda dar un número de citas suficiente para resolverlos. Además una practica sistemática de delimitar los motivos de consulta al inicio de cada encuentro (creo que el autor no ha leído lo suficiente el Manual de entrevista clínica de F Borrell)
- Dar cita extras cuando no es posible resolverlo todo en la consulta en marcha
No es ajeno a los problemas que plantean sus propuestas de solución: hay motivos de consulta que surgen entre la solicitud y el momento de la cita; hay multiples motivos que realmente se relacionan en un solo problema de salud; no hay profesionales entrenados para ese triaje; a veces hay que abordar extras como tratar a los familiares, asumir nuevos problemas,etc.
La gestión de la multitud de problemas puede exigir trabajar la autonomía relacional. La creación de lazos de relación entre profesionales y pacientes favorece la selección de problemas más importantes, la decisión sobre qué abordar y qué retrasar, etc.
El reto principal que plantea es el de la inequidad que surge de la asignación inflexible de tiempos por paciente y no por motivos.
A mí, por supuesto, me plantea muchos más interrogantes:
- Separar los motivos en consultas diferentes multiplicaría hasta el infinito la necesidad de consultas.Poniendo una media (corta) de 2 motivos/consulta, haría falta el doble de citas. Pero el tiempo de profesional es el mismo.
- Existen sistemas que podrían flexibilizar la duración de las citas en función de algunas características: complejidad predefinida de cada paciente, número de procesos crónicos, técnicas, etc.
- Aumento de personal auxiliar, con entrenamiento adecuado, para resolver problemas y gestionar tipos de cita.
- Incluir el tiempo de reflexión como parte del trabajo clínico. Es necesario para evitar errores, pruebas y tratamientos innecesarios o peligrosos. Incluso para disminuir reconsultas por dudas no resueltas.
Me ha gustado este enfoque que sale de la simple gestión para entrar en la cuestión ética. Me ha dejado ese pensamiento rumiativo de saber que cada vez que damos el mismo tiempo a una persona joven, sana y con motivos simples (hágame un análisis por si acaso) que a un paciente mayor, pluripatológico y complejo, estamos actuando de forma poco ética y muy inequitativa, ley de cuidados inversos. Pero también permite plantear el problema a directivos y políticos desde esta perspectiva. No es solo gestionar el mayor número de citas posibles en AP, es fundamental hablar del contenido de esas visitas.
NOTA sobre IA: esta entrada se ha creado de modo tradicional, el artículo me lo he leído bolígrafo en mano y directamente en la revista que llegó estos días a mi buzón, las notas las he hecho en un folio y el proceso de aprendizaje y reflexión ha sido de lo más lento y fructífero.