Más filosofía y menos citología. Reflexiones sobre los Algoritmos Terapéuticos impuestos.

A lo largo de los primeros años en la Facultad de Medicina, tuve asignaturas completas dedicadas a la célula (biología), los tejidos sanos (histología), los tejidos enfermos (anatomía patológica), la química íntima del cuerpo (bioquímica), la física íntima (biofísica)…pero todavía no he conseguido averiguar, tras 15 años de profesión, qué parte de mi práctica profesional se ha visto mejorada por haberme estudiado hasta la última página de mis apuntes en esas asignaturas, lo cual no es malo, ya que nunca he visto entrar una célula por la puerta de mi consulta.

Sin embargo, nadie me habló de Antropología, de Sociología, ni de Filosofía. Y todos los días entran por la puerta de la consulta seres humanos que viven en sociedad, que tienen creencias y valores que influyen en mi actividad médica y, lo que es más importante, en su salud.

Y la Filosofía ¿para qué puede servir? Pues verán, si nos hubieran enseñado algo más de Filosofía que la que aprendimos en el COU (los que somos de esa época) que se limitaba a llegar hasta el primer Wittgenstein, nos habríamos enterado que la filosofía contemporánea pone en jaque muchas de las cosas que damos por ciertas, como la infalibilidad de la ciencia, la separación entre cuerpo y mente cartesiana, que habla mucho y extenso sobre la cuestión del poder y cómo se ejerce, sobre la deconstrucción de conceptos que damos por verdaderos sin discutirlos, sobre la importancia del lenguaje y, muy importante, sobre el triunfo de la subjetividad sobre la imposible objetividad.

En estos meses se habla en la blogosfera sanitaria de los proyectos de la Consejería de Salud valenciana sobre la imposición de algoritmos diagnósticos y terapéuticos a los profesionales. Y los profesionales nos defendemos aludiendo a nuestro derecho a la automonía, por encima de todo, como única forma de proteger a los pacientes. Lo curioso es que, probablemente unos y otros aludan a la protección del paciente como justificación de su opinión.

Pero ¿qué podríamos haber aprendido, profesionales y gestores, si nos enseñaran filosofía? En primer lugar, que la ciencia y la evidencia científica no son objetivas, en el sentido de que no se construyen independientemente de los sujetos que las construyen. Popper negaba la posibilidad de una ciencia estadística porque nada puede ser un porcentaje de verdad, o lo es o no lo es. Y si hay posibilidad de que no lo sea, ya no es cierto (lo que suena a toda la investigación médica). Y, además, reconoce que los enunciados que usamos para valorar el mérito de una teoría científica son, en sí mismos, falibles (“la base empírica de la ciencia objetiva no tiene nada de absoluto. La ciencia no descansa sobre una sólida roca”). Pero, avanzando un poco más, tenemos a Lakatos y sus programas de investigación. Lakatos define un programa de investigación como una estructura que sirve de guía a la futura investigación, tanto de modo positivo como negativo. Los supuestos básicos de un programa de investigación no pueden ser rechazados ni modificados (y no porque hayan sido demostrados, sino porque son el núcleo central del programa) De modo positivo, el programa define qué temas hay que líneas maestras hay que investigar. El nucleo central es infalsable, está protegido. Pueden existir varios programas de investigación simultáneamente, porque sólo a posteriori podremos decir cuál era más correcto. Los programas que degeneran desparecen y los que progresan se convierten en predominantes.

Finalmente, el autor más conocido, Kühn y su Teoría de las Revoluciones Científicas. Para Kühn un paradigma es el conjunto de supuestos teóricos generales, leyes y técnicas que adoptan los miembros de una determinada comunidad científica. En una ciencia madura sólo hay un paradigma en cada momento. De vez en cuando entra en crisis y es sustituido por otro, de manera fluida o de manera brusca (revolución científica). Pero el cambio de paradigma, según Kühn, tiene mucho de sociológico (y no de pruebas científicas). Durante los periodos de ciencia normal (un sólo paradigma) los científicos desarrollan la parte esotérica de la teoría: el paradigma se combina cada vez más con la naturaleza.

Todas estas notas están extraídas del libro de Alan Chalmers ¿Qué es esa cosa que llamamos ciencia? Hay mucho más, por supuesto, antes y después de estos autores, pero creo que son los básicos. Y ¿qué me aporta a mi faceta médica?

En primer lugar, me gusta más la idea de programas de investigación que la de paradigmas, al menos para la medicina. ¿Por qué? Porque conviven diferentes núcleos centrales, aunque no todos son tan famosos. El principal es el de la Medicina Basada en la Evidencia. En su núcleo central está la teoría de que la evidencia, definida mediante la teoría de los ensayos clínicos, es cierta, sí o sí. Es decir, aceptamos le concepto como verdadero y construimos nuestro conocimiento médico sobre él. Pero no nos planteamos la validez del concepto o la validez del instrumento. Pero esa decisión no es objetiva, sino subjetiva. Y además, sabemos que el observador siempre influye en lo observado, por lo que la evidencia de la MBE siempre debe tomarse con sus precauciones adecuadas.PAra decir que conviven varios programas tendría que añadir otro. Se trata de la Medicina bsada en la Narrativa, que se apoya sobre el conocimiento que se obtiene del lenguaje y el discurso, y que es capaz de convivir con la MBE. Por lo tanto, la Medicina no está en periodo estable como ciencia.

Si no estamos en un periodo estable, si no podemos decir que las pruebas de la MBE sean verdaderas sin aceptar que podemos equivocarnos (porque sus cimientos sean falibles), y si no consideramos que el ser humano (individual y socialmente) está compuesto por miles de variables no controladas ¿cómo podemos establecer un único procedimiento de actuación en una relación médic@-paciente que es única e irrepetible? Podemos dar guías, podemos aportar conocimiento para disminuir el riesgo de error, podemos ayudar a las decisiones, pero si obligamos a una decisión única en función de unas pocas variables, la posiblidad de equivocarnos se acerca a 100%.

En fin, no se trata de autonomía, se trata de un concepto que parte de un cimiento erróneo y por tanto, como un edificio sin cimientos, se derrumabará y, en este caso, se llevará por delante a profesionales y pacientes. Y el concepto no tiene cimientos porque la ciencia no es verdad absoluta, es contingente, subjetiva y falible (menos que otras cosas, pero no es perfecta), y porque la medicina no es, siquiera, una ciencia. Es una práctica que se apoya, sólo en parte, en ciencia, y en parte se construye sobre las subjetividades de los implicados. Por eso, si los profesionales y los gestores estudiaramos filosofía, serían más cautos a la hora de pontificar “verdaderos únicos caminos de actuación” y empezaríamos a ser un poco más reflexivos y relativistas, y tal vez más cautos. E, incluso, todos aprenderíamos a buscar caminos intermedios.