Culpables o como la culpabilidad centrada en el paciente habita los servicios sanitarios

  • Es que no se toman los tratamientos y luego quieren que no les dé un infarto
  • Hace lo que les da la gana, confunden pastillas, gotas, se las toman cuando les parece y luego vuelven a que les arregle el problema
  • No hacen ejercicio y esperan que les cure el dolor de espalda en 24 horas.
  • Comen fatal y quieren que les dé un medicamento milagro para perder de peso
  • No quiere hacer dieta y pretende que le arregle esas rodillas.
  • Viene una y otra vez, consumiendo consultas y recursos, como si no le hubiera dicho ya que no hay nada más que hacer
  • Venir a urgencias no va a hacer que lo opere antes, ya cansa.
  • Me lo decían una y otra vez pero no quiere dejar de beber, ¿qué quiere que le haga yo?
  • No lo quieren cuidar en casa y luego exigen tener camas para que les atiendan cuando se ponen enfermos

En fin, versiones más o menos dulcificadas de estas hipotéticas afirmaciones las hemos oido (y tal vez, hasta dicho) muchos de los que habitamos el ecosistema sanitario en el lado “profesional” de la mesa.

Muchas veces son fruto de la desesperación, incluso del interés genuino por la salud de los pacientes. Pero, sobre todo, son una señal de que algo falla en nuestra formación, desde la facultad hasta la FMC. Faltos de formación y reflexión en el impacto de las condiciones de vida en las decisiones de las personas con enfermedades (o sin ellas), de la saca de aprendizajes que traemos desde nuestras infancias (aprendizajes que no elegimos), de la ausencia de habilidades de comunicación para acercar la información, las instrucciones y los aprendizajes saludables a nuestros pacientes (ausencia incluso de la capacidad de detectar nuestra falta de pericia en comunicación) y sobre todo, la ausente intención de ayudarnos a reflexionar sobre autonomía, moralismo, funciones, objetivos, expectativas.

Para disminuir la prevalencia de estos problemas es una necesidad imperiosa: diseñar las consultas, la transmisión de información, la formación de pacientes y los sistemas sanitarios (en lo micro, lo meso y lo macro) y cambiar las condiciones de vida. No podemos seguir echando la culpa a los otros (y tampoco a nosotros mismos).

Esos enormes micromachismos invisibles

Hoy es el Día de la Mujer. Pensaba escribir una entrada (pocas escribo, la verdad) sobre la persistencia del patriarcado en medicina, o de la medicina como cultura y profesión patriarcal y machista, a pesar de una mayoría de profesionales de sexo y de género femenino.

Sin embargo, he decidido escribir sobre algo muy pequeño, tan pequeño que pasa desapercibido a los cientos de ojos que lo habrán leído, incluso a sus redactores y correctores. Pero que muestra que las intenciones, las declaraciones, los documentos no sirven de nada sin la reflexión adecuada sobre las desigualdades.

En estas semanas se ha publicado mi compatibilidad para ejercer como médica de atención primaria y como profesora asociada en la ULL. A pesar de los documentos sobre estilo de escritura del Gobierno de Canarias (ver página 108 en https://www3.gobiernodecanarias.org/noticias/wp-content/uploads/2024/12/Libro-de-estilo-del-Gobierno-de-Canarias.-Tercera-edicion_sd.pdf), del diccionario de la RAE(https://dle.rae.es/médico), del Panhispánico de Dudas de la misma institución (https://www.rae.es/dpd/médico), de la FUNDEU (https://www.fundeu.es/noticia/se-puede-y-debe-decir-la-medica-con-a/), para el BOC yo soy a la vez “médicO” y “profesorA”.

Por supuesto, también las colegas de atención hospitalaria sufren de esta misma dicotomía de sexo y género:

Eso sí, cualquier otra profesión goza de la concordancia (enfermeras profesoras, odontoestomatólogas, odontólogas. Ah, si eres psicóloga sí eres facultativA pero si eres otorrinolaringóloga eres facultativO.

A mí, médica, me enseñaron que los pequeños signos y síntomas pueden ser muy importantes a la hora de hacer un diagnóstico. Si esto no es un síntoma de la persistencia de una cultura machista y patriarcal que empapa la profesión médica y más allá, en todo lo relacionado con la medicina, tendréis que demostrármelo.

El documento del BOC es público, así que pongo el enlace: https://sede.gobiernodecanarias.org/boc/boc-a-2025-047-944.pdf

Y envío copia de esta entrada a quién sea que deba hacérselo mirar en el Gobierno de Canarias.

Estrechez y fronteras

La Medicina es un campo de conocimiento bastante celoso de sus límites. En España, de modo general, es difícil que te encuentres en tu formación con profesores y mentores que procedan de otros “mundos”.

Las asignaturas que son impartidas por profesores ajenos al mundo estrecho de la medicina son escasas. Por “mundo” me refiero a médicos clínicos habitualmente de hospitales terciarios, médicos científicos de las facultades y científicos de la medicina no médicos.

Esto no es ni bueno ni malo de manera objetiva. Es simplemente una característica que, a la vez, es síntoma y causa de la cultura de la medicina. Si es positivo o negativo depende del modo en que entendamos la medicina y su filosofía.

En mi opinión supone la creación de un universo filosófico, ideológico y cultural propio, bastante impermeable a otros conocimientos. Y creo que sería positivo dejarse contaminar por otro saberes. Sobre todo porque la medicina, como práctica, está profundamente imbricada en la vida real de las personas. Y la vida real requiere mucho más conocimiento que la ciencia.

¿Por qué es tan dura la piel de la medicina que no deja entrar ni permear a casi nada externo? Tengo varias hipótesis:

– la creencia de que un/a médico/a solo necesita para su tarea los conocimientos tradicionalmente clasificados como medicina (anatomía, fisiología, patología, terapéutica, MBE…). Todo lo demás o sobra o es exotismo o está equivocado. Sería una hipótesis de “soberbia epistémica”.

– la incapacidad de descubrir que hay más que medicina en la propia medicina. Como práctica social se enriquecería de muchos otros saberes, pero no sabemos ni de su existencia: hipótesis de “ignorancia epistémica

– la falta absoluta de tiempo para interesarte por otros saberes, enterrado en miles de páginas de apuntes (hoy pdfs) y con el terror a fallar un solo test que te coloque por detrás de cualquier otro: hipótesis de la “esclavitud/ explotación/opresión epistémica

– está también la “hipótesis de las lentejas”: dejar entrar a otros deja menos en el reparto y, claro, esto influye en los ingresos totales de cada uno de los implicados.

– el miedo a que los cimientos firmes en los que creo apoyada mi visión del mundo, la enfermedad, los pacientes y mi propio sentido de la vida y de mi sentido puedan verse resquebrajados, tambaleados o incluso destruidos: hipótesis del “miedo existencial”.

Seguro que hay otras hipótesis, pero no se me ocurren por el momento.

Hay que tener claro que el cierre de las fronteras no es inocuo. Nos deja ciegos a otras posibilidades y, a la vez, facilita la cohesión al evitar que haya disidencias generadas por otras formas de mirar. Nos convierte en una subcultura homogénea, fácil de defender (las ideologías férreas no tienen fisuras y sus defensores nunca dan su brazo a torcer) y evita las incertidumbres del pensarse cada día y de elegir cambiar. Pero, si la medicina es una práctica de servicio a la humanidad ¿puede permitirse ignorar que la humanidad y sus saberes no son estables, firmes y solo científicos o que solo la ciencia no es capaz de explicar al ser humano en tanto que humano?

¿Poesía o prosa?

Mario Cuomo said that politicians campaign in poetry but govern in prose. Medicine is the same. In the abstract, the practice of medicine is poetry, filled with grace, sacrifice, and beneficence. But the practice of medicine is prose, a grind of stress and drudgery. Medicine, in the ideal, gets me out of bed each day. I am profoundly satisfied with, and proud of, my work. There is nothing I would rather do. The reality of medicine, however, makes me complain when someone shows up for that 4:40 Friday afternoon appointment that I chose to include on my schedule.

Adam Cifu, MD: Friday Reflection 36: Why Don’t Doctors Want to See Patients? Sensible Medicine

Traducción aproximada (google traductor mediante): Mario Cuomo decía que los políticos hacen campaña con poesía pero gobiernan con prosa. La medicina es la mismo. En abstracto, la práctica de la medicina es poesía, llena de gracia, sacrificio y beneficencia. Pero la práctica de la medicina es prosa, una rutina de estrés y trabajo pesado. La medicina, en el ideal, me saca de la cama todos los días. Estoy profundamente satisfecho y orgulloso de mi trabajo. No hay nada que prefiera hacer más. La realidad de la medicina, sin embargo, me hace quejarme cuando alguien se presenta a esa cita del viernes a las 4:40 de la tarde que yo mismo había elegido incluir en mi agenda.

Me ha encantado el uso de la palabras: poesía y prosa. Es cierto que de manera intuitiva asociamos lo poético con lo bello, lo idílico, aquello lleno de metáforas, imágenes, colores y emociones. La poesía nos lleva a pensar en la alta cultura, en lo trascendental, en lo que supera las mundanas tareas de cada día. La poesía es un enigma que nos hace ver el mundo de otra manera.

La prosa es mucho más prosaica (no lo es siempre, por supuesto, pero incluso hablamos de prosa poética cuando está llena de características más propias de la poesía). La prosa nos pone los pies en el suelo, habla de la realidad, de lo que vemos y tocamos cada día. La prosa, en muchísimas ocasiones, mediante la novela, el relato corto, etc. nos muestra el lado oscuro de la vida. Y lo hace de manera cruda.

Es lógico que si solo esperas poesía, la prosa de cada día termina por ser tediosa, agobiante, aburrida. A veces demasiado repetida (tareas burocráticas, enfermedades “menores”, sufrimientos que no conseguimos aplacar). Si esperas poesía y recibes solo prosa puedes acabar por cansarte de la historia.

Pero también podemos aprender a descubrir los pequeños momentos de poesía que hay en todo texto en prosa: esas miradas, esas “gracias”, esos suspiros de esperanza, esos momentos de “clínica perfecta”, de “diagnóstico de libro”, ese vínculo que nace y crece entre pacientes y nosotros, ese sentirnos parte de su historia y a ellos parte de la nuestra. Es un poco como mirar al cielo con ojos de niños: donde podríamos solo ver un acúmulo de gotas microscópicas condensadas por los cambios de temperatura del aire, podemos descubrir la cabeza de medusa, la trompa de un elefante o el sombrero de una bruja. 

No es la solución a todos nuestros problemas. Pero la profesión es compleja y los pequeños momentos de poesía son los que le dan ese sentido profundo, trascendental, esa energía interior que nos hace sentir vivos y en el lugar adecuado.

¡Valores! ¿Qué valores? La coherencia entre actos y discursos.

Esto solo es una reflexión a partir de una experiencia.

Una de las habilidades que más me gustó aprender de las humanidades y las ciencias sociales fue la capacidad de “extrañeza”, de forzarte a mirar lo de siempre desde otra perspectiva, como si estuvieras fuera y no dentro de la experiencia. Y pensar ¿qué pensaría alguien que no compartiera mis presupuestos culturales al ver esto?

Esta semana he estado en un homenaje muy emocional y emocionante a un colega de profesión fallecido. Pero el mismo hecho del homenaje me creó una contradicción.

Al principio piensas ¡Qué guay que tus compañeros de profesión te hagan un homenaje, has dejado huella!
Pero luego, cuando escarbas un poco, empiezas a sentirte un poco confrontado con los valores que se muestran:

  • ¡Era un gran profesional! Ponía el hospital y sus pacientes por delante de todo: de sí mismo, de su familia (que se quedaba muchas veces esperando horas para poder ir a comer), incluso intentaba veranear cerca, por si acaso lo necesitaban.
  • Era un gran padre. Solo lo veíamos unos pocos minutos cada día, pero nos dejó huella y estamos orgullosos.

No quiero disminuir esos valores, pero sí hacer visible el patrón que difunden: el del médico que renuncia a sí mismo, a su familia, y lo entrega todo por sus pacientes.

No está mal optar por esa forma de vida, pero convertir esa opción en aquella a la que damos bombo no deja de ser contradictorio en una época en la que luchamos por conseguir que se reconozca el derecho de los y las médicas a conciliar, a tener familia, a tener ocio, a ser personas con una vida rica más allá de la profesión. ¿Qué se trasmite a las nuevas generaciones? Tú cuídate, pero solo te vamos a valorar de verdad si no lo haces. Puedes tener familia y ser madre/padre, pero si no relegas a tu familia siempre por detrás de tus pacientes, aquí no te recordará nadie.

¿Os imagináis un homenaje en el que se diga del homenajeado/a: supo ser gran profesional a la vez que tuvo una vida familiar y personal enriquecedora, una vida que le proporcionaba perspectivas que enriquecían su práctica profesional?
Por supuesto, la imagen del “médico-mártir” es incompatible con el cambio social, con la feminización (no porque no haya médicas mártires, sino porque, en general, las mujeres hemos introducido la necesidad de la conciliación y el equilibrio trabajo-familia en medicina), con nuevas formas de entender la relación trabajo-profesión-vida.

En este sentido, es importante saber que no basta con palabras, los actos también son discursivos. Si el jefe de servicio les dice a los residentes: tenéis que cuidaros, pero luego se queda a trabajar en el hospital hasta las 22h, no va nunca a la función del cole ni al cumple de sus hijos, y solo sale a comidas de trabajo, ¿qué mensaje se da?

Por eso, mi pregunta es ¿realmente la profesión médica y sus sociedades/instituciones/asociaciones tienen interés en que mejoremos nuestro autocuidado? O ¿solo son palabras de moda?

«Vanidad de vanidades, todo es vanidad»

Cuando llevas 15 meses sin ir a trabajar el primer día se convierte en un reto mayor que escalar un 8000. De la más básica duda (¿me acordaré de la clave del ordenador?) a la más fundamental (¿habrán cambiado el algoritmo de RCPA?), tienes tantas preguntas en la cabeza que si tuvieras que escribirlas no te daría la jornada laboral. De la angustia de volver a lidiar con la historia clínica electrónica, con el nuevo sistema de IT, pasas a la angustia de disimular que no te acuerdas de los nombres comerciales de los fármacos y ni idea de lo que contienen cuando te dan un nombre (lo que se agrava por el hecho de que llevo algunos años usando solo las DCI).

Pero entonces, ¡ocurre!. Empiezan a entrar los pacientes, TUS pacientes. Dos besos en la puerta y los parabienes anteceden a cualquier pregunta normativa del manual de Entrevista Clínica. La duda que más veces me han planteado mis pacientes (que no son míos, ya lo sé) es ¿fue niño o niña? Debo reconocer que halaga cuando tantas personas tienen interés, la mayoría de las ocasiones sincero, en tu vida.
Pero este proceso de reincorporación, reencuentro y reconocimiento tiene una cara oculta, un riesgo peor que el dimg_0777-1el colesterol alto. Corres un elevado riesgo de caer enfermo de vanidad. «¡Qué bien que ha vuelto! ¡»»Su sustituta no era mala, pero…ya sabe…usted es mi médica.»»¡Cómo usted, ninguna!»»Yo estaba esperando a que volviera para pedir cita» (que ya es esperar, oiga)»Le he preguntado a su marido cuando volvía» (cosas de vivir en el pueblo de al lado), «Usted sí me entiende» «Usted sí se preocupa»»Usted sí que sabe»…y muchas otras expresiones que atacan directamente a la línea de flotación de la vanidad médica. Continuar leyendo ««Vanidad de vanidades, todo es vanidad»»

Médicos y redes sociales.

A raíz del último examen MIR se ha desatado un curiosa polémica en relación a la relación de los médicos con sus pacientes a través de las denominadas redes sociales contemporáneas (léase Facebook, twitter, Instagram, google+, Linkedin, etc.). La pregunta en cuestión, que se hizo viral, la pueden encontrar comentada hasta en la prensa generalista. Detrás de esta proliferación de opiniones, noticias, bromas, memes, etc. se ha desatado un debate sobre el tema y diversas organizaciones han intentado dar respuesta a lrelación médico-pacientea cuestión (que como tal con toda seguridad no se estudia en las facultades de medicina). El último del que he tenido conocimiento ha sido éste, en el que participa una de las autoras del Manual sobre el Buen Uso de la Redes Sociales para médicos y estudiantes de medicina. En el comentario de Marian Jimenez Aldasoro (médica a la que conozco y admiro) se dice: «en el caso de las relaciones con los pacientes hay que mantener una “separación contundente” entre lo profesional y lo personal. “Igual que no eres médico de tu familia o amigos, tampoco puedes entablar relaciones personales con tus pacientes”«. Continuar leyendo «Médicos y redes sociales.»

De dogmas, sociedad, medicina y vacunas.

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Vivimos en una sociedad asentada en dogmas. Un dogma, dejando aparte su parcela religiosa, es un, según el DRAE: «Proposición que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia» y también «fundamento o puntos capitales de todo sistema, ciencia, doctrina o religión«. Una sociedad basada en el dogma requiere de verdades que no necesite reflexionar, que no puedan ser cuestionadas y que den seguridad a las decisiones de la vida diaria. Para más complicación, nuestros dogmas son moralizados, es decir, calificados en general como buenos o malos. Esto supone dar carácter de norma moral a estos dogmas y, por tanto, califica a quienes se adhieren o no a ellos.
Ser una sociedad dogmática facilita mucho la vida. Requiere gastar poca energía en pensar y en reflexionar, evita que nos cuestionemos a nosotros mismos y a nuestras decisiones y hace mucho más fácil la educación, puesto que es más sencillo enseñar contenidos que enseñar a pensar. Ser dogmáticos implica ser económicos en el uso de nuestra capacidad cognitiva.
La práctica médica y la subcultura médica no está libre de esta tendencia al dogma. Y la transmisión de ellos a los pacientes casi nos convierte en sacerdotes de una nueva religión, la salud.
Pero, tal vez deba poner ejemplos para apoyar mi tesis. Recuerdo una paciente con diabetes, absolutamente descontrolada y…desconcertada. Tras una profunda entrevista valorando sus hábitos dietéticos, la paciente exclamó: «Pero si yo estoy haciendo las cosas bien. Me han dicho la fruta es buena para la diabetes. Pues yo me como todos los días un kilo de mandarinas. ¡No entiendo porque voy mal con el azúcar!» Ergo, si la fruta es buena, mucha fruta es mejor. Esta es solo una de las consecuencias de nuestra tendencia a resumir cualquier intervención sanitaria con un «..es bueno…» o un «…es malo…» para la salud.
¿Por qué saco esto a la palestra? Continuar leyendo «De dogmas, sociedad, medicina y vacunas.»

De Humanidad y Humanidades, de la vida larga y breve.

Vivir como si siempre hubieras de vivir: nunca pensáis en vuestra propia fragilidad. No os detenéis a observar el tiempo que se os ha ido: lo gastáis como si tuvierais un caudal pleno y abundante, pero sucede que ese mismo día, que tenéis destinado a un amigo, un negocio, pudiera ser el último para vosotros. Como mortales que sois, tenéis miedo de todas las cosas, y las ambicionáis todas como si fuerais inmortales. Oirás decir a muchos: «Cuando llegue a los cincuenta me retiraré a descansar; a los sesenta dejaré las ocupaciones»…¿Quién te asegurará que todo ha de ocurrir según tú lo dispones?…¿No es acaso tarde comenzar a vivir, cuando ha de dejarse de vivir?  Lucio Anneo Séneca, De la Brevedad de la Vida, IV. (año 55 d.C.)

Hoy, un paciente, en tratamiento con quimio y radioterapia por un cancer inesperado (¿no son todas las enfermedades graves inesperadas?) me ha dicho en la consulta: ¡hay que ver como cambian las prioridades cuando te encuentras con algo así en tu vida!

Hoy, una persona ha muerto tras recibir disparos de otro ser humano, ¡muerte inesperada donde las haya!

Los profesionales sanitarios disfrutamos de un asiento de primera fila para los acontecimientos inesperados de la vida, esos que cambian el curso de un proyecto, de una historia personal que creemos previsible. ¿Cómo nos preparan para afrontar ese reto?¿Cuánto tiempo dedicamos a reflexionar sobre la imagen especular que nos ofrecen nuestros pacientes? Mañana podemos ser nosotr@s los que estamos a ese otro lado de la mesa. ¿Cómo aprendemos a ser felices a pesar de las historias que llenan nuestro tiempo vital? Humanizar la atención sanitaria requiere humanizarnos a nosotr@s mism@s, hacernos conscientes de nuestra fragilidad y vivir felices a pesar de ello. Negar lo evidente, que no somos más ni menos que nuestr@s pacientes y reconocer el mensaje que nos envía Séneca desde hace casi 2000 nos da herramientas para ver y vivir la vida de otra manera. Otra utilidad de las Humanidades en la formación sanitaria: aprender a reflexionar críticamente sobre nosotr@s y nuestra realidad. Al fin y al cabo, ¡aprender a vivir!

Hoy, una paciente me ha invitado a un café, me ha contado historias de su larga vida, 90 años, en los que ha conocido a 6 generaciones de su familia (de su abuela a sus tataranietos). Me ha contado que la vida ya se le hace cuesta arriba, cuando ya no puede vivir como ella desea, cuando ya no puede moverse con la misma agilidad, cuando debe pedir ayuda a sus hijos para la compra y la limpieza de la casa. A pesar de todo, sigue viviendo sola, hace su comida y la de sus nietos, atiende sus plantas… Me ha invitado a un café cuando he ido a visitarla por uno de sus achaques, cada vez más frecuentes y más molestos, aceptados como parte del envejecimiento (tal vez no por sus hijos, que son los que llaman). Hoy he agradecido su café, a esa hora en que mi estómago grita para volver a casa y almorzar, he disfrutado de sus historias, la he acompañado un rato. Hoy no le he curado nada, bueno…tal vez he curado un miedo, uno más.

Humanizarnos, desde los clásicos y desde la vida diaria…claves para avanzar en la calidad de nuestro trabajo.

Primera mujer…

Después de dos meses de silencio (OPE mediante y convalescencia posterior) reinicio de nuevo mi actividad en este blog. En estos dos meses han aparecido muchos temas de interés sobre los que me hubiera gustado escribir, pero el tiempo no daba para más. Algunos los retomaré ahora, tal vez por ser temas recurrentes de esos que no caducan. Aquí va el primero.

Fotografia EleccionesEn abril una noticia sacudió las noticias de los ambientes médicos. El Consejo General de Médicos renovó parte de sus miembros. Y he aquí que se da la noticia: en el cuadro de renovaciones aparece la primera mujer en la historia de este consejo, la Dra. Mónica Terán. Por supuesto llovieron las felicitaciones a esta profesional que ha conseguido ser pionera. Pero…no he visto una sola nota crítica sobre el tema (tal vez se deba a mi escaso tiempo para leer en esas fechas).

Parece no resultar vergonzoso que hayamos necesitado llegar al año 2014 para que una muejr entre en el Consejo General de Médicos. Tal vez sería lógico pensar eso si solo el 10% de los colegiados fueran mujeres, o si la mujer se hubiera incorporado a la profesión médica en los últimos 20 años. Pero resulta que no es así. La primera mujer licenciada en medicina lo fue en el siglo XIX, Dolors Aleu Riera. El porcentaje de  médicas colegiadas era del 46.9% en el año 2012, según el INE.

Parece que la profesión médica no quiere o no puede darse cuenta de la presencia irremediable de la mujer en su seno (los pacientes no tienen problema con ello). Continuamos refiriéndonos a la mujer que ejerce la medicina como mujer médico y no como médica (aunque la Fundeu lo deja claro). El lenguaje no es inocente ni objetivo. La cultura en la que vivimos asocia lo masculino al poder y lo público y lo femenino a lo privado, la intimidad y la ausencia de poder. Por eso somos tan renuentes a usar el sustantivo femenino. El miedo a que la profesión médica se vea disminuida por ello subyace en las opiniones de muchos profesionales (ya sabeis, corre el rumor de que la feminización de una profesión hace perder prestigio social).

Propongo que el Consejo General de Médicos cambie su nombre y se transforme en Consejo General de Médicos y Médicas. Así tal vez, la foto en la que solo aparece una mujer resulte un poco más escandalosa.

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