¿Qué es una historia clínica? Pues, desde hace algunas décadas, la historia clínica se define en base a su naturaleza de documento legal: derecho de los pacientes y deber de los profesionales, garante de la atención, prueba en cualquier juicio.
Cuando llegaron los ordenadores a las consultas de atención primaria (en mi área fue allá por el 2000, más o menos y no se terminó de informatizar hasta…nunca) se trasladó la idea de repositorio de documentos (con mejor letra) y de software de control de actividades y gestión. Hasta el punto persiste esta idea que es más fácil que te pongan una ventana extra para facturar que para hacer más sencilla la lectura de resultados.
Como resultado, la mayoría de HCE se han convertido en un sistema ilegible de datos, sin ninguna narración, difícil de consultar y que dificulta, más que facilita la atención. Por supuesto, es más fácil imprimir una receta (los planes de tratamiento) y ya no hay que rellenar los partes de IT en papel autocopiativo. Tampoco puede perder el mensajero los resultados de las pruebas. Pero creer que en eso consiste el proceso de atención a un problema de salud es ignorancia. A más datos, más tiempo se necesita para integrar todo en el proceso de atención del paciente concreto. Más difícil es tomar decisiones, explicarlas y acordarlas (lo mismo que cuando compras un coche: si solo tienes un concesionario con una marca y un modelo es mucho más fácil que si te descargas las especificaciones técnicas de los cientos y un modelos que pululan por el mercado).
Sin embargo, la HC es mucho más que eso (documento legal y repositorio de datos). La historia clínica es el proceso mediante el cual el profesional construye la narración del problema del paciente, introduce todos los «personajes», reflexiona y registra las decisiones tomadas (y sus porqués). Es el repositorio de la memoria del profesional y del paciente, y de su relación, la que le permite no tener que volver al principio una y otra vez, como en una día de la marmota permanente. Escribir es el modo en que se da forma a las ideas, intuiciones, corazonadas, propuestas, reflexiones, que se suceden incesantemente durante una consulta. Escribir es fundamental para pensar. Pensar es fundamental para cuidar a la persona que tienes delante. Cuidar es necesario para no hacer daño. No me cansaré de repetir que la historia se construye, no se registra.
El uso de escribas (humanos y, ahora, no humanos) tiene una larga historia a estas alturas. Hay bastante literatura científica publicada. Y no está claro que los sistemas de escritura autónoma (separados del profesional) tengan demasiada utilidad (más allá de registrar la información necesaria para facturar correctamente, que debe ser el objetivo último de los modernos sistema sanitarios, al parecer) sobre todo porque no se ha medido lo que realmente importa (su utilidad clínica). Aunque algunos estudios parecen indicar que disminuye el peso del proceso de documentación y es bien aceptada por los profesionales, aun los estudios son pequeños y poco concluyentes, otros encuentran aún muchas barreras y problemas por solucionar. Y parecen centrados en sistemas sanitarios como el americano, muy cargado de aspectos economicistas del uso de la HC,
Otras experiencias piloto hablan de los problemas que los profesionales encuentran al interactuar con estos sistemas (integración sin cambio en los flujos de trabajo, necesidad de corregir y editar, posibilidad de apagar por motivos de confidencialidad, etc.).
En esta reflexión se analiza la necesidad de pensar qué es realmente una nota clínica y cuál será el proceso de convertir al profesional en editor, en lugar de autor, de la historia clínica. Y nadie ha dicho que editar vaya a necesitar menos tiempo que escribir por uno mismo.
Por todo esto, creo que antes de ponerse a añadir nuevas tecnologías tenemos que revisar lo que tenemos, lo que queremos y tener claro como se integran. Pero también pensar que las tecnologías no funcionan al margen de los seres humanos que las usan. Nada servirá si quien tiene que utilizarla no la encuentra útil.