“Vanidad de vanidades, todo es vanidad”

Cuando llevas 15 meses sin ir a trabajar el primer día se convierte en un reto mayor que escalar un 8000. De la más básica duda (¿me acordaré de la clave del ordenador?) a la más fundamental (¿habrán cambiado el algoritmo de RCPA?), tienes tantas preguntas en la cabeza que si tuvieras que escribirlas no te daría la jornada laboral. De la angustia de volver a lidiar con la historia clínica electrónica, con el nuevo sistema de IT, pasas a la angustia de disimular que no te acuerdas de los nombres comerciales de los fármacos y ni idea de lo que contienen cuando te dan un nombre (lo que se agrava por el hecho de que llevo algunos años usando solo las DCI).

Pero entonces, ¡ocurre!. Empiezan a entrar los pacientes, TUS pacientes. Dos besos en la puerta y los parabienes anteceden a cualquier pregunta normativa del manual de Entrevista Clínica. La duda que más veces me han planteado mis pacientes (que no son míos, ya lo sé) es ¿fue niño o niña? Debo reconocer que halaga cuando tantas personas tienen interés, la mayoría de las ocasiones sincero, en tu vida.
Pero este proceso de reincorporación, reencuentro y reconocimiento tiene una cara oculta, un riesgo peor que el dimg_0777-1el colesterol alto. Corres un elevado riesgo de caer enfermo de vanidad. “¡Qué bien que ha vuelto! ¡””Su sustituta no era mala, pero…ya sabe…usted es mi médica.””¡Cómo usted, ninguna!””Yo estaba esperando a que volviera para pedir cita” (que ya es esperar, oiga)”Le he preguntado a su marido cuando volvía” (cosas de vivir en el pueblo de al lado), “Usted sí me entiende” “Usted sí se preocupa””Usted sí que sabe”…y muchas otras expresiones que atacan directamente a la línea de flotación de la vanidad médica. Sigue leyendo

Médicos y redes sociales.

A raíz del último examen MIR se ha desatado un curiosa polémica en relación a la relación de los médicos con sus pacientes a través de las denominadas redes sociales contemporáneas (léase Facebook, twitter, Instagram, google+, Linkedin, etc.). La pregunta en cuestión, que se hizo viral, la pueden encontrar comentada hasta en la prensa generalista. Detrás de esta proliferación de opiniones, noticias, bromas, memes, etc. se ha desatado un debate sobre el tema y diversas organizaciones han intentado dar respuesta a lrelación médico-pacientea cuestión (que como tal con toda seguridad no se estudia en las facultades de medicina). El último del que he tenido conocimiento ha sido éste, en el que participa una de las autoras del Manual sobre el Buen Uso de la Redes Sociales para médicos y estudiantes de medicina. En el comentario de Marian Jimenez Aldasoro (médica a la que conozco y admiro) se dice: “en el caso de las relaciones con los pacientes hay que mantener una “separación contundente” entre lo profesional y lo personal. “Igual que no eres médico de tu familia o amigos, tampoco puedes entablar relaciones personales con tus pacientes”“. Sigue leyendo

De dogmas, sociedad, medicina y vacunas.

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Vivimos en una sociedad asentada en dogmas. Un dogma, dejando aparte su parcela religiosa, es un, según el DRAE: “Proposición que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia” y también “fundamento o puntos capitales de todo sistema, ciencia, doctrina o religión“. Una sociedad basada en el dogma requiere de verdades que no necesite reflexionar, que no puedan ser cuestionadas y que den seguridad a las decisiones de la vida diaria. Para más complicación, nuestros dogmas son moralizados, es decir, calificados en general como buenos o malos. Esto supone dar carácter de norma moral a estos dogmas y, por tanto, califica a quienes se adhieren o no a ellos.
Ser una sociedad dogmática facilita mucho la vida. Requiere gastar poca energía en pensar y en reflexionar, evita que nos cuestionemos a nosotros mismos y a nuestras decisiones y hace mucho más fácil la educación, puesto que es más sencillo enseñar contenidos que enseñar a pensar. Ser dogmáticos implica ser económicos en el uso de nuestra capacidad cognitiva.
La práctica médica y la subcultura médica no está libre de esta tendencia al dogma. Y la transmisión de ellos a los pacientes casi nos convierte en sacerdotes de una nueva religión, la salud.
Pero, tal vez deba poner ejemplos para apoyar mi tesis. Recuerdo una paciente con diabetes, absolutamente descontrolada y…desconcertada. Tras una profunda entrevista valorando sus hábitos dietéticos, la paciente exclamó: “Pero si yo estoy haciendo las cosas bien. Me han dicho la fruta es buena para la diabetes. Pues yo me como todos los días un kilo de mandarinas. ¡No entiendo porque voy mal con el azúcar!” Ergo, si la fruta es buena, mucha fruta es mejor. Esta es solo una de las consecuencias de nuestra tendencia a resumir cualquier intervención sanitaria con un “..es bueno…” o un “…es malo…” para la salud.
¿Por qué saco esto a la palestra? Sigue leyendo

De Humanidad y Humanidades, de la vida larga y breve.

Vivir como si siempre hubieras de vivir: nunca pensáis en vuestra propia fragilidad. No os detenéis a observar el tiempo que se os ha ido: lo gastáis como si tuvierais un caudal pleno y abundante, pero sucede que ese mismo día, que tenéis destinado a un amigo, un negocio, pudiera ser el último para vosotros. Como mortales que sois, tenéis miedo de todas las cosas, y las ambicionáis todas como si fuerais inmortales. Oirás decir a muchos: “Cuando llegue a los cincuenta me retiraré a descansar; a los sesenta dejaré las ocupaciones”…¿Quién te asegurará que todo ha de ocurrir según tú lo dispones?…¿No es acaso tarde comenzar a vivir, cuando ha de dejarse de vivir?  Lucio Anneo Séneca, De la Brevedad de la Vida, IV. (año 55 d.C.)

Hoy, un paciente, en tratamiento con quimio y radioterapia por un cancer inesperado (¿no son todas las enfermedades graves inesperadas?) me ha dicho en la consulta: ¡hay que ver como cambian las prioridades cuando te encuentras con algo así en tu vida!

Hoy, una persona ha muerto tras recibir disparos de otro ser humano, ¡muerte inesperada donde las haya!

Los profesionales sanitarios disfrutamos de un asiento de primera fila para los acontecimientos inesperados de la vida, esos que cambian el curso de un proyecto, de una historia personal que creemos previsible. ¿Cómo nos preparan para afrontar ese reto?¿Cuánto tiempo dedicamos a reflexionar sobre la imagen especular que nos ofrecen nuestros pacientes? Mañana podemos ser nosotr@s los que estamos a ese otro lado de la mesa. ¿Cómo aprendemos a ser felices a pesar de las historias que llenan nuestro tiempo vital? Humanizar la atención sanitaria requiere humanizarnos a nosotr@s mism@s, hacernos conscientes de nuestra fragilidad y vivir felices a pesar de ello. Negar lo evidente, que no somos más ni menos que nuestr@s pacientes y reconocer el mensaje que nos envía Séneca desde hace casi 2000 nos da herramientas para ver y vivir la vida de otra manera. Otra utilidad de las Humanidades en la formación sanitaria: aprender a reflexionar críticamente sobre nosotr@s y nuestra realidad. Al fin y al cabo, ¡aprender a vivir!

Hoy, una paciente me ha invitado a un café, me ha contado historias de su larga vida, 90 años, en los que ha conocido a 6 generaciones de su familia (de su abuela a sus tataranietos). Me ha contado que la vida ya se le hace cuesta arriba, cuando ya no puede vivir como ella desea, cuando ya no puede moverse con la misma agilidad, cuando debe pedir ayuda a sus hijos para la compra y la limpieza de la casa. A pesar de todo, sigue viviendo sola, hace su comida y la de sus nietos, atiende sus plantas… Me ha invitado a un café cuando he ido a visitarla por uno de sus achaques, cada vez más frecuentes y más molestos, aceptados como parte del envejecimiento (tal vez no por sus hijos, que son los que llaman). Hoy he agradecido su café, a esa hora en que mi estómago grita para volver a casa y almorzar, he disfrutado de sus historias, la he acompañado un rato. Hoy no le he curado nada, bueno…tal vez he curado un miedo, uno más.

Humanizarnos, desde los clásicos y desde la vida diaria…claves para avanzar en la calidad de nuestro trabajo.

Primera mujer…

Después de dos meses de silencio (OPE mediante y convalescencia posterior) reinicio de nuevo mi actividad en este blog. En estos dos meses han aparecido muchos temas de interés sobre los que me hubiera gustado escribir, pero el tiempo no daba para más. Algunos los retomaré ahora, tal vez por ser temas recurrentes de esos que no caducan. Aquí va el primero.

Fotografia EleccionesEn abril una noticia sacudió las noticias de los ambientes médicos. El Consejo General de Médicos renovó parte de sus miembros. Y he aquí que se da la noticia: en el cuadro de renovaciones aparece la primera mujer en la historia de este consejo, la Dra. Mónica Terán. Por supuesto llovieron las felicitaciones a esta profesional que ha conseguido ser pionera. Pero…no he visto una sola nota crítica sobre el tema (tal vez se deba a mi escaso tiempo para leer en esas fechas).

Parece no resultar vergonzoso que hayamos necesitado llegar al año 2014 para que una muejr entre en el Consejo General de Médicos. Tal vez sería lógico pensar eso si solo el 10% de los colegiados fueran mujeres, o si la mujer se hubiera incorporado a la profesión médica en los últimos 20 años. Pero resulta que no es así. La primera mujer licenciada en medicina lo fue en el siglo XIX, Dolors Aleu Riera. El porcentaje de  médicas colegiadas era del 46.9% en el año 2012, según el INE.

Parece que la profesión médica no quiere o no puede darse cuenta de la presencia irremediable de la mujer en su seno (los pacientes no tienen problema con ello). Continuamos refiriéndonos a la mujer que ejerce la medicina como mujer médico y no como médica (aunque la Fundeu lo deja claro). El lenguaje no es inocente ni objetivo. La cultura en la que vivimos asocia lo masculino al poder y lo público y lo femenino a lo privado, la intimidad y la ausencia de poder. Por eso somos tan renuentes a usar el sustantivo femenino. El miedo a que la profesión médica se vea disminuida por ello subyace en las opiniones de muchos profesionales (ya sabeis, corre el rumor de que la feminización de una profesión hace perder prestigio social).

Propongo que el Consejo General de Médicos cambie su nombre y se transforme en Consejo General de Médicos y Médicas. Así tal vez, la foto en la que solo aparece una mujer resulte un poco más escandalosa.

Rituales médicos.

Un ritual es una práctica concreta, regulada y arraigada, con características específicas según las sociedades estudiadas, que permite a los individuos que pertenecen a un grupo social reafirmar su pertenencia y vínculos con los otros miembros del grupo (Gracia Alonso, 2011, Fuego, las acciones, los rituales y la vida. Manual de Antropología de la UOC).

Normalmente, cuando oímos hablar de ritos pensamos en los cultos religiosos. Pero nuestra vida diaria está llena de ritos, en el sentido expuesto en la definición. Especialmente nuestro mundo de la medicina está lleno de rituales. Pensemos un poco y seremos capaces de destaparlos.

Los rituales tienen tambien la función de “separar mundos”. En el campo de la religión, los rituales nos permiten separar el mundo sagrado y el mundo profano, actúan en muchos casos como puentes que nos permiten pasar de un mundo a otro, y nos permiten asignar significados sagrados a objetos profanos (pensemos solamente en como, en el ritual cristiano, el vino pasa a significar  sangre). ¿Tenemos dos mundos en medicina y salud?

En mi opinión (después, por supuesto, de leer a gente más inteligente que yo, como Kleinman, Arthur Frank o un poquito de Levinas), en nuestros centros de salud, hospitales, y demás locales similares, se expresan dos mundos: el de la salud y el de la enfermedad. Los pacientes están en ese otro mundo, el de los enfermos. Ellos son otros (para nosotros y para la sociedad) y han perdido la condición de “completos”. Por ello renuncian a cosas, como la autonomía para dejar decisiones en nuestras manos; por eso aceptan dejar su casa, incluso a sus familias,a veces hasta sus creencias, valores y escalas de prioridad, para ponerse en manos de quienes “controlan” los poderes que les permitirán volver al mundo de los sanos.

Pero nosotr@s, l@s médic@s y l@s enfermer@s (y algunos otros), no pertenecemos a su mundo. Nosotros estamos en el mundo de los sanos (si no fuera así, tal vez no estaríamos en el trabajo), somos “los otros” para ellos. Pero tenemos un poder especial, tenemos el conocimiento para devolver a los “enfermos” al mundo de los “sanos”, o para dejarlos definitivamente en el mundo de los “enfermos” o de las “personas en remisión” (que tan inteligentemente refiere A. Frank). Para poder hacer eso tenemos el conocimiento de la ciencia en nuestras manos (del mismo modo que los sacerdotes tienen el conocimiento del ritual y el poder divino para poder perdonar nuestros pecados) y la sociedad nos ha concedido el poder de ser quienes podemos aplicarlo.

Todo este proceso está lleno de rituales, la mayoría de los cuales sirven para hacer más nítida la diferencia entre los dos mundos, y para reforzarnos, sí a nosotros, en nuestro convencimiento de pertenecer a un mundo diferente.

Lo primero que hacemos al llegar al trabajo es, por regla general, revestirnos de unas vestiduras diferentes. En mi caso, la camisa y la bata blancas marcan mi pertenencia al “club” de los médicos de adultos (las enfermeras y enfermeros no suelen ponerse bata, los administrativos tienen una camisa diferente, los pediatras van de colores). En el hospital es aún más patente: la ropa blanca, verde, morada, azul, con dibujitos, etc. marcan incluso las diferencias entre los diferentes clubes de la sociedad hospitalaria. Los más importantes, incluso, van trajeados bajo la bata inmaculada. Pero todo tiene algo en común: nos diferencian de los pacientes y nos identifican con el compañero. Incluso sin conocernos, sin saber nuestros nombres (más que por la placa identificativa), sin habernos visto nunca, nos miramos con reconocimiento. Las caras de los pacientes pasan, las de los “enbatados” se nos queda. Para tener más información , lean este artículo sobre la “la bata blanca y su signficado”.

Tal vez pensemos que en atención primaria es diferente. Al fin y al cabo, nuestras tribus son más pequeñas (como mucho, las más grandes, no pasan de 100 personas, frente a los varios miles de un hospital grande), pero nuestra simbología es similar. Es posible que pensemos que la bata y el pijama nos protegen de llevarnos gérmenes a casa (cómo si nuestras casas estuvieran en lugares diferentes de las de nuestros pacientes; o nuestros supermercados, tiendas, parques fueran otros), pero de hecho lo que convierte en protección “física” a esos elementos es que los dejamos en el centro y se lavan en la lavadnería, y no en nuestras lavadoras. Daría igual que vistiéramos con unos vaqueros, si nos los lavara la empresa. Cuando nos vestimos de blanco, nos diferenciamos de todos los que entran por la puerta del centro a buscar la “bendición o la maldición” del sistema sanitario.

Reconocer rituales es muy fácil cuando analizas una sociedad diferentes, porque la extrañeza es el primer paso, pero reconocer nuestros propios rituales, destaparlos, destriparlos y hacer autocrítica es mucho más complicado, porque al fin y al cabo, son normales, forman parte de nuestra vida. Y querer difuminar la diferencia entre los dos mundos es un paso aún más atrevido, porque tiene que ver con el poder. Y tal vez ni siquiera los pacientes lo tengan muy claro, como el que, sorprendido, me dijo: “doctora, ¿era usted a la que vi el otro día vestida con el uniforme de la banda de música?” Al fin y al cabo, esas son cosas que hacen las personas de su mundo, no del mío.

Como reflexión personal, debo reconocer que a mí no me gusta andar entre mundos, con fabricar uno solo tengo de sobra para complicarme la vida.

Leyendo tras las líneas

Hace unos días he terminado el libro de Daniel Cassany Tras las líneas, sobre la lectura contemporánea. Como otros libro suyos que ya había leído hace unos años, La cocina de la escritura, ha resultado muy ameno. De esos libros que deseas seguir leyendo a ver que te cuentan, sin que se trate de saber quién es el asesino.

Tras la líneasTras las líneas, de Daniel Cassany nos cuenta algo que, en nuestro subconsciente, casi todos sabemos, pero que no acabamos de hacer consciente en nuestra relación diaria con los textos. Se trata de tener presente, en todo momento, que no hay textos asépticos, objetivos, libres de ideología o no interpretables. Todo texto (y aquí me atrevo a incluir los orales, que no son objeto dle libro), está inmerso en una cultura, en un tiempo y en un momento (un contexo). Y por eso, su interpretación, su significado, está modulado. Necesitamos acercarnos a ellos con espíritu crítico.

Cuando leemos, interpretamos del mismo modo que un músico interpreta la partitura. Nunca suena igual la misma partitura tocada por diferentes músicos. Hay matices, momentos de mayor expresividad, de más intensidad emocional, que varían. Lo mismo nos ocurre con los textos. La interpretación depende de muchos factores. Uno de los factores es el lector: las ideologías, creencias y conocimientos previos del lector influyen en la interpretación que hacemos de un texto. Pensad en la diferencia que puede hacer en la interpretación de un artículo periodístico sobre medicina si el lector es un médico o un paciente. El otro factor es la sociedad: los textos se interpretan de diferente manera en función de la cultura, el grupo social, etc. De esto trata la sociolingüísitica.

Cassany nos recuerda que no basta con entender los signos (las letras o las palabras) sino que es necesario entender desde la sociedad y la cultura en que estamos inmersos nosotros y el autor del texto. Mucho más complejo, mucho menos objetivo. Los textos son, en el mejor de los casos, interpretados desde la intersubjetividad.

¿En qué nos deja eso? Pensemos en la narración oral que nos presenta un paciente. Por poca diferencia que haya entre el médico y el paciente, parten de dos culturas diferentes (al fin y al cabo nos resocializamos  en la “sociedad médica”), por lo que corremos el riesgo de malinterpretar desastrosamente su relato. Hay mucho que poner en juego.

Cassany no nos abandona. No invita a ser muy críticos (hasta con su libro en el que incluye, a propósito, errores que debemos localizar). Nos da pistas sobre cómo acercarnos de manera crítica a un texto, como leer en internet y cómo leer la ciencia (que no está libre del “pecado” de la ideología y los intereses particulares).

En la Facultad de Medicina me pasé muchas horas mirando por un microscopio (en los primeros años) y es una habilidad que no he vuelto a utilizar en la vida (salvo para enseñar a mi sobrina a usar su microscopio de juguete). Tal vez, una asignatura de lectura crítica en las facultades de medicina nos daría las habilidades y el hábito de hacer esto. Al fin y al cabo, interpretar textos (la mayoría orales) es la base de nuestra profesión. O ¿no se trata de permitirnos aprender las habilidades que supondrán una ventaja para nuestros pacientes?

 

Gracias por escuchar

Cuando empiezas la carrera de Medicina, incluso cuando avanzas por ella y cuando terminas y empiezas tu etapa profesional como residente, sueles pensar que el momento más emocionante como médica será aquel en que un paciente te agradezaca haberle salvado la vida. Porque en esa juventud profesional todavía piensas, crees (o te engañas pensando) que los médicos salvamos vidas. Y si eso es lo más grande que la sociedad puede conceder, el poder sobre la vida y la muerte, que antes solo tenían los dioses, cómo no van los pacientes a agradecernos cuando los rescatamos de las garras de la de la guadaña.

Pero creces y descubres que como mucho podrás alargar algunas vidas, pero salvar de la muerte…eso…es otra cuestión. Y entonces puede que tu profesión, tan admirada, pierda su mayor glamour y empieces a pensar que, total, todo es casi burocracia. Aterrizas, con mayor o menor acierto, en la humildad de saber que no puedes hacer demasiadas cosas, que no tienes los grandes poderes que algunos profesores ensalzaban en sus clases. Que como mucho alargas la vida de algunos y en el mejor de los casos mejoras la calidad de la vida de muchos.

Entonces, si tienes suerte, tienes la experiencia que yo he tenido esta semana en la consulta. Experiencia que rellena tus baterias y te hace amar esta profesión, que aleja cualquier arrepentimiento (como el de podía haberme puesto en la cola de matrícula de los de matemáticas, que no tienen tantos dilemas éticos). Y la experiencia es muy simple, y muy compleja a la vez. Es el momento en que una paciente te dice “gracias por escucharme, ahora estoy mejor”. No has hecho nada (tangible al menos), no has curado sus múltiples achaques (porque no puedes), no le has dado un boleto de lotería ganador (ni lo tienes) ni un trabajo, ni has alejado a su marido alcohólico, ni has cubierto su soledad diaria, no has arreglado nada de su vida…ni siquiera has cambiado su medicación, solo has dejado el teclado, has puesto las manos en la mesa, has mirado y has puesto tu ser en escuchar la historia de una mujer. Son las palabras de agradecimiento más profundas que he recibido nunca, y no he hecho nada ¿o sí?

Gracias a los pacientes por hacerme mejor médica cada día. Gracias a los lectores por estimularme a escribir.

¿Qué puede enseñar la música a la medicina?

Es curioso. Como médica y un poco música (muy poco, la verdad), siempre he pensado que la música me ha enseñado algunas cosas muy útiles para mi “ser médica”. Entre otras, he aprendido el verdadero sentido de la expresión “trabajo en equipo”. Si una orquesta o una banda de música tuviera el sentido de equipo de la mayoría de los EAP (equipos de atención primaria) no podríamos siquiera oír un pasodoble decente.

Aunque no podemos pedir a todos los estudiantes de medicina que estudien música para poder adquirir algunas de esas cualidades que nos vendrían bien, sí que podemos aprender mucho del modo en que los músicos aprenden y viven su profesión. O al menos es lo que nos cuenta Frank Davidoff en un artículo publicado en Annals of Internal Medicine en 2011, que he conocido gracias al twitter de Danielle Offri (internista y escritora). Todo un ejemplo de lo que las Artes pueden aportar a la Medicina si les permitimos entrar en nuestro mundo.

En resumen, Davidoff nos cuenta que hay varias lecciones (moralejas) que la música nos puede aportar. En resumen:

  • La medicina es una cuestión de interpretación (de actuación en tiempo real), como la música. Este aspecto se ha obviado a lo largo del tiempo, dando preeminencia al aspecto de conocimiento científico y teórico. Sigue leyendo

Medicina de familia hipertextual

Después de escribir tantas entradas sobre el Hipertexto, tenía ganas de reflexionar sobre el impacto que este nuevo conocimiento tiene en mi perspectiva médica. El hipertexto puede ser varias cosas: un documento construido a partir de enlaces entre nodos, la técnica para construirlo, pero también un modo de entender el conocimiento y la sociedad.

Fue Vannebar Bush el primero en plantearse en que pensamos de modo asociativo, saltando de una idea a otra en función de relaciones que se establecen en nuestra mente. Él quería construir una máquina que funcionara así.

De forma simplificada: los componentes del hipertexto son los nodos (fragmentos textuales de información), los anclajes (puntos que se relacionan con otro nodo) y los enlaces (mecanismos que nos llevan de un anclaje a un nodo). Si los aplicamos a otros aspectos menos tecnológicos podríamos decir que el hipertexto es una forma de construirnos (nuestra identidad) o de construir la sociedad, en la que vamos estableciendo enlaces de unos nodos a otros, hasta tejer una red (como ocurre en internet). Igual que cada uno de nosotros puede seguir una ruta de lectura de un hipertexto diferente, según los enlaces que activemos y los nodos que seleccionemos, nuestra vida se construye de forma diferente en función del cmaino particular que cada uno seguimos por los diferentes nodos que la vida va poniendonos al alcance.

¿Qué tiene que ver esto con la medicina? Sigue leyendo