Medicina Narrativa: herramienta para la dignidad

narrarEl Código Deontológico de la profesión médica, en su artículo 5.1, obliga a respetar la dignidad de la persona. Este, el de la dignidad, es uno de los conceptos más complejos que hay, ya que se trata de un término sin una definición exacta, que se descubre más bien por su falta (es decir, por la indignidad). Respetar la dignidad tiene que ver con elementos mucho más complejos que buscar pijamas adecuados en el hospital para que el paciente no se sienta desnudo o darle los buenos días antes de empezar la consulta.

Hace poco he descubierto un artículo que relaciona la dignidad con la práctica de la medicina narrativa. Es más, los autores concluyen que para poder tratar de manera digna a los pacientes es necesario aplicar los principios de la medicina narrativa. El artículo fue publicado en 2010, en la revista Bioethical Inquiry, y sus autoras son Annie Parsons y Claire Hooker (PARSONS, Annie y HOOKER, Claire(2010), Dignity and Narrative Medicine. Journal of Bioethical Inquiry. 2010. Vol. 7, no. 4, p. 345-351).

En primer lugar analizan el concepto de dignidad, empezando por la idea katniana de dignidad como valor que obliga a considerar al hombre como un fin y nunca como un medio. Dentro de la amplia bibliografía existente sobre la idea de dignidad, se puede ir desde la consideración de que es un término inútil que debería ser sustituido por el de autonomía (definida dentro de los principios de la bioética médica principalista) hasta quienes lo llevan a la complejidad de la dignidad en las relaciones humanas y el contexto social.  Este aspecto relacional de la dignidad también tiene que ver la co-creación de la intersubjetividad.

Para otro autor (Jacobsen) la dignidad en la relación humana tiene cuatro elementos: la posición de cada actor, las relaciones entre los actores, el lugar donde se desarrolla la interacción, y los elementos del orden social en que tiene lugar el encuentro. Estos cuatro elementos tienen mucha similitud con los elementos de una narración: el argumento, la forma, el tiempo y el marco.

Más allá de esto, la narrativa ocupa un lugar fundamental en la idea de la dignidad. ¿Por qué? La narración es el modo mediante el cual se construye el yo, todos somos historia narrada. Pero esta narración se puede ver amenazada, dentro del sistema sanitario, de diferentes formas: en primer lugar por la propia enfermedad que debilita la posición del paciente y lo pone en situación de vulnerabilidad ante circunstancias hostiles. También la  falta de recursos de atención amenaza la dignidad al retrasar o impedir la atención. Además existe una forma menos obvia de atentado a la dignidad narrativa: es la imposición de meta-narrativas que suprimen la subjetividad de la experiencia única del paciente, obligándolo a ser objetivado dentro de una descripción concreta de una enfermedad. Esto es más grave cuando suponen la patologización de la experiencia convirtiéndo en enfermedades elementos de la identidad como es la obesidad. Esto significa obligar al paciente a pensar en sí mismo como diabético (igual que todos los diabéticos) o como obeso (igual que todos los obesos, con una historia que no puede ser singular sino colectiva). Es la reducción a una historia común para todos que obvia lo de personal que tiene cada una de nuestras historias.

De hecho, Arthur Frank ha descrito la enfermedad como el proceso por el cual el presente deja de ser el que se esperaba desde el pasado y además pone el futuro en una situación de incertidumbre., alterando la narrativa del paciente.

La competencia narrativa, en ambos lados de la relación médico-paciente, proporciona medios para promover y mantener la dignidad gracias al reconocimiento, integración y la reformulación de la propia narrativa del yo (Rita Charon). Esto ocurre porque atribuye significados a las experiencias de los pacientes y un sentido de uno mismo. Y por lo tanto, promueve la dignidad.

Las autoras, del artículo reconocen la dificultad, por cuestión fundamentalmente del recurso tiempo, de practicar una medicina narrativa completa con todos los pacientes, pero avanzan que posiblemente sea posible promover esta dignidad mediante la incorporación de gestos y actitudes propios de la medican narrativa: la escucha atenta y activa, la complicidad de un momento de humor, las muestras físicas de apoyo (el contacto físico).

En conclusión, lo que los autores remarcan es el hecho de que la idea de dignidad se inserta en el yo. El yo se construye (no solo, pero fundamentalmente) mediante la narrativa. Las prácticas que refuerzan el aspecto narrativo del yo y de la relación promueven, por tanto, la dignidad al poner en el centro la historia personal del paciente.

No es que este artículo esté añadiendo un montón de elementos nuevos a la práctica. La necesidad de que la atención esté centrada en el paciente, que abarque todos los aspectos del paciente (lo bio. lo psico y lo social), de adquirir y utilizar competencias comunicativas de alto nivel,o la teoría de sistemas (el paciente es más que la suma de las partes de su cuerpo), están insertas en el propio ser de la medicina de familia.

A lo que nos invitan las autoras es a ir un poco más allá. No solo la comunicación o la atención a los valores y deseos del paciente, sino también la atención a su propia narrativa, a su historia personal, como modo de permitirle mantener la autonomía en la construcción de su ser (también cuando está enfermo). Para ello es necesario aprender también estas otras competencias narrativas complejas (analizar textos, reconocer patrones en esos textos, desarrollar capacidades de autoreflexión y empatía). Todo esto, sin olvidar lo anterior, nos ayudará a cumplir con el mandato del Código Deontológico: respetar la dignidad del paciente.