Medicina Narrativa: atención, representación, afiliación

Vamos a por un post dedicado a la teoría y práctica de la Medicina Narrativa. Este es un post largo, así que animo a cogerlo con calma.

No hay mucho material en castellano sobre este tema, bien porque aún no hay suficiente público para que las editoriales consideren beneficioso traducir los libros más importantes sobre el tema, bien porque los que tenemos gran interés en él tal vez somos lo suficientemente frikis como para no importarnos leer todo en inglés. Sea por una causa u otra, creo que esto limita el acceso de los profesionales de lengua española a ideas/prácticas/innovaciones que hacen más interesante, y mucho más rica, la práctica clínica.

El objetivo de este post es comentar el artículo de Rita Charon, publicado en Narrative (sí,  una revista de narrativa, no de medicina), en octubre 2005. Por cuestiones de copyright no voy a traducirlo completo al pie de la letra (no se que caiga sobre mí el peso de los vigilantes) pero, citada la fuente, intentaré hacer un resumen amplio y añadir mis propias reflexiones.

El artículo empieza con una aseveración que, no por obvia, deja de ser demoledora: «Las personas enfermas y los que cuidan de ellas se convierten obligatoriamente en narradores de historias (story-tellers) y escuchantes de historias (story-listeners)» (perdonen el término “escuchante”, seguramente incorrecto para la RAE, pero tiene más significado que un simple “oyente”, como repite una y otra vez Pepa Fernandez en No es un día cualquiera). La medicina, en su carrera hacia el avance clínico durante casi el último siglo, ha ido desprestigiando (disminuyendo) el estatus de la narración (del “storytelling”) puesto que decidimos que ya sabíamos lo suficiente sobre el cuerpo gracias a reducirlo a cada una de sus pequeñas partes y, por ello, dejamos de sentir la necesidad de oír a su huésped (es decir, a quien habita el cuerpo).

Bien, lo que tenemos actualmente es un retorno a la importancia de la historia de la persona, más allá de la expresión corporal de la enfermedad (signos/sintomas).

Con su trabajo de investigación en narración y salud, la autora y sus colegas llegan a la conclusión de que los profesionales de la salud necesitan un riguroso y disciplinado entrenamiento en lectura y escritura por el bien de su práctica. ¿Por qué? Porque equipa a los profesionales con mayor destreza en habilidades que son propias de su trabajo: escuchar con atención, capacidad de analizar meticulosa y críticamente un texto mientras se produce, adoptar perspectivas extrañas, seguir el hilo narrativo de una historia a otra, sentir curiosidad sobre las motivaciones y experiencias de otros y tolerar la incertidumbre de las historias.

Además se extiende, poco a poco, un movimiento que usa la narración como herramienta terapéutica, invitando a los pacientes a unirse a la narración médica escribiendo sus propias historias y convirtiéndose, así, en co-creadores de la historia clínica y  documentalistas de lo que en ellas se recoge.

Hay que tener también en cuenta que la narración que se cuenta en el contexto clínico es a la vez una “performance” (se actúa a la vez que se crea) ya que no solo son importantes las palabras y el texto sino también lo que la acompaña: gestos, expresiones, miradas (el lenguaje no verbal).

El fondo de la práctica narrativa se construye a partir de 3 momentos: la atención, la representación y la afiliación.

¿Qué es la atención? La persona que cuenta una historia necesita a una persona que escuche la historia. Mediante la atención, el profesional es testigo de una historia. Para que esta atención sea efectiva es necesario que se cumpla con unos requisitos. No se trata de escuchar sino de atender con profundidad, en silencio, absorbiendo  lo que el otro dice, anota, connota, sugiere, performa y significa. Atención implica “vaciarse de uno mismo para llenarse de lo que el otro nos ofrece”. Pero al atender, nos implicamos, lo que supone que el “escuchante” acaba “traumatizado” en y por su acto de escuchar. Esto es sumamente importante para la práctica de la medicina, aunque el positivismo y el reduccionismo al que la medicina ha sido conducida es tan intenso que casi no somos capaces ni de oírnos pensar.

Charon cuenta como es su primer encuentro con un paciente. En lugar de seguir la dinámica de “hacer una historia clínica como siempre nos han enseñado”, es decir, antecedentes, historia actual, anamnesis por aparatos y sistemas, ella simplemente ofrece al paciente lo siguiente: “Voy a ser su médico. Necesito saber un montón acerca de su cuerpo, su salud y su vida. Por favor, dígame lo que usted cree que yo debería saber sobre su situación”. Acto seguido, suspende toda actividad (escribir, leer la historia, etc. ) y escucha atentamente al paciente en un monólogo que suele durar 10-15 minutos, prestando especial interés no solo a lo que dice sino al cómo lo dice: las formas, las metáforas, las ausencias, los silencios… Luego escribe lo que ha escuchado. Y lo entrega al paciente para que lo lea y lo guarde. Toda una innovación en materia de historia clínica, ¿no creen?

Escribir es la siguiente fase: la representación. Una vez hemos oído/escuchado/explorado, en nuestra práctica habitual lo ponemos por escrito. Esto es un acto de representación, es un proceso por el cual creamos algo nuevo a partir de lo que tenemos. Ese algo nuevo es, en la mayoría de los casos, lo que nosotros llamamos historia clínica. Pero mediante el aprendizaje y la practica de la escritura (como preconiza la medicina narrativa), los profesionales aprenden mucho más, descubren muchos elementos que inicialmente no eran tan evidentes (motivaciones, historias previas, creencias, valores, sentimientos…). El acto de representación es un paso crítico que posiciona al profesional.

La hipótesis de la autora es que el desarrollo de la atención aumenta las habilidades para la representación y, a la vez, el desarrollo de la representación mejora las habilidades de atención. Juntas avanzan hacia la afiliación con los pacientes, los colegas, y la institución en la que trabajamos. La conclusión es que la atención y la representación nos capacita para conocer de una manera rica y profunda que todos estamos afiliados como seres humanos, humildes frente al tiempo, preparados para sufrir nuestra parte y suficientemente valientes para ayudarnos unos a otros en un viaje compartido.

Este texto puede llevar a dos caminos de crítica. El primero, el más fácil es el de pensar que está todo muy bien, muy interesante, pero yo no tengo 15 minutos solo para oír la historia de un paciente, así que es medicina-ficción. El otro es el que me cuestiona: ¿qué hago? ¿qué puedo hacer? ¿de qué modo puedo adquirir estas habilidades? ¿de que modo puedo conseguir ponerlas en marcha? el cambio es muy importante. Se imaginan que nuestros pacientes pudieran escribir en sus historias (no creo que sea complicado, al fin y al cabo ya acceden vía internet a una parte considerable de ella) y que eso nos sirviera para entender mejor que es lo que está ocurriendo. Se imaginan que la historia clínica electrónica tuviera menos cajitas para marcar y más espacio para escribir nuestra propia reflexión. Se imaginan que, cuando un paciente nuevo accede a nuestra consulta, en la primera consulta, el sistema le asignara automáticamente el doble de tiempo. Ya nos retrasamos cuando tenemos una urgencia importante (¿quién atiende un infarto en menos de media hora?) ¿por qué no permitirnos retrasarnos en algunas ocasiones especiales para escuchar una historia (lo de las consultas sagradas de Juan Gervas)? Hay tanto por hacer. ¿Se imaginan un curso acreditado de lectura crítica de literatura (y no médica precisamente)? o ¿creen que nos darían un día de formación para acudir a una seminario de escritura creativa? Mucho hay por hacer, pero este artículo es del 2005 y desde entonces se han creado Departamentos de Medicina Narrativa (como éste en Florencia), master universitario en Medicina Narrativa (como el de Columbia University), conferencias internacionales para la creación de una Red Internacional en Medicina Narrativa, o se está creando un Centro de Práctica Narrativa, junto con cientos de otras iniciativas. ¿Nos quedaremos atrás en la piel de toro?