¿Urgencias versus fútbol?

Hierven las redes sociales por el hecho comprobado de que el mejor modo de solucionar el colapso de las urgencias es una final  de Champions. Resurgen de las profundidades los mil y un fantasmas que acosan a los profesionales que ven como la saturación de la sala de espera de cualquier servicio de urgencias (hospitalario o de atención primaria) impide separar el grano de la paja y, lo que es peor, impide dedicar las energías (escasas, como todo) a los pacientes verdaderamente graves. Florecen las ideas de soluciones que parecen tan sencillas que nadie se explica cómo no hay gestor o político con arrestos para ponerlas en marcha y solucionar el problema para siempre. Y me pregunto…si fuera tan sencillo ¿no estaría ya arreglado? 112, atención telefónica, walk-in centres, planes integrales de urgencias, promesas/reclamos de aumento de plantilla, campañas de concienciación, extensas revisiones sobre impacto de intervenciones ya con años de antigüedad o más modernas, etc. etc.

Surgen en las redes sociales algunos de los repetidos mantras de culpabilidad, pues si supiéramos el culpable se acabaría el problema (¿no vivimos acaso en la sociedad de la culpa?) porque la culpa implica causalidad, aunque no siempre la causalidad conlleve culpa. Y ¿quiénes son los aspirantes a culpables?

  • ¿La culpa es del sistema porque no pone los recursos necesarios?. ¿La solución: abrir más centros de urgencias, poner más profesionales, abrir más horas?. Por cierto, tengo ganas de conocer a esa señora llamada “sistema”, la de cosas que le diría.
  • ¿La culpa es de los pacientes que acuden por tonterías, saturan los servicios, cansan a los profesionales?. Bueno, solo unos pocos lo hacen voluntariamente (lo de acudir por tonterías, quiero decir), la mayoría acuden porque adolecen de la tan recurrida, útil y fantástica panacea para todos los problemas de salud y sanitarios: la educación sanitaria.
  • ¿La culpa es de los profesionales, de atención primaria porque derivan demasiado,  de urgencias hospitalarias porque se entretenien demasiado haciendo pruebas a todo el mundo, de los expertos que profetizan los peores males si no se acude rápido y corriendo a un centro médico, etc.?
  • ¿O son otros?

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Pacientes contra paredes…del hospital

   decidiendo que puerta escoger

 A lo largo de las dos últimas semanas he tenido el ¿privilegio? de ser acompañante de paciente por los retorcidos recovecos, pasillos y organizaciones de un gran hospital. E, intentando mirar con ojos de observadora social, se puede caer en la cuenta de la sofisticación a la que hemos llegado a la hora de desorientar a los pacientes y sus acompañantes cuando acuden a consulta, cirugía, administración, etc. Citas telefónicas del tipo vaya a la puerta 3 de la planta 2 del edificio 1 y diga que lo envían de … Puertas cerradas con un “toque y espere”, espere, espere, espere. Caras y ojos que rehuyen el contacto como si temieran una pregunta del tipo: “Disculpe, ¿es aquí dónde, cuándo, cómo…? Pacientes perdidos que tocan, abren, miran y salen despavoridos con un “¡espere fuera!”  Pacientes expertos, que ya hicieron su iniciación en las oscuras tramas de cada consulta y sus mecanismos de control. Citas con hora, que pasan por orden de llegada; pacientes madrugadores que se enfadan al descubrir que los verán por cita, pacientes citados que no son llamados por no dar el “presente” al llegar. A las angustias de la enfermedad se unen las incertidumbres de un viaje sin mapa, de la total ausencia de guías, de líneas, de …lo que sea. 

Y si yo, que tengo kilómetros de pasillos recorridos en los hospitales y centros de salud, de residente, médica, estudiante, me siento así, ¿como no se sentirán los pacientes venidos de cualquier lugar? Ajenos a los secretos y las historias que ocurren tras las puertas cerradas, atrapados en la mística de una medicina que parece mágica y oculta, como la misas en latín de nuestros abuelos, a veces espoleados contra la supuesta lasitud de los empleados públicos. Miedo, enfado, ignorancia, malentendidos y angustias no resueltas que terminan por quemar a pacientes y sanitarios por igual. ¿Cómo podríamos mejorar el camino? ¿Cómo podríamos dejar de suponer que los pacientes saben qué hacer, si cada servicio hace de manera diferente? ¿Cómo dejar de tener miedo a ser guías de los pacientes por este laberinto además de acompañarles en su enfermedad?

De dogmas, sociedad, medicina y vacunas.

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Vivimos en una sociedad asentada en dogmas. Un dogma, dejando aparte su parcela religiosa, es un, según el DRAE: “Proposición que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia” y también “fundamento o puntos capitales de todo sistema, ciencia, doctrina o religión“. Una sociedad basada en el dogma requiere de verdades que no necesite reflexionar, que no puedan ser cuestionadas y que den seguridad a las decisiones de la vida diaria. Para más complicación, nuestros dogmas son moralizados, es decir, calificados en general como buenos o malos. Esto supone dar carácter de norma moral a estos dogmas y, por tanto, califica a quienes se adhieren o no a ellos.
Ser una sociedad dogmática facilita mucho la vida. Requiere gastar poca energía en pensar y en reflexionar, evita que nos cuestionemos a nosotros mismos y a nuestras decisiones y hace mucho más fácil la educación, puesto que es más sencillo enseñar contenidos que enseñar a pensar. Ser dogmáticos implica ser económicos en el uso de nuestra capacidad cognitiva.
La práctica médica y la subcultura médica no está libre de esta tendencia al dogma. Y la transmisión de ellos a los pacientes casi nos convierte en sacerdotes de una nueva religión, la salud.
Pero, tal vez deba poner ejemplos para apoyar mi tesis. Recuerdo una paciente con diabetes, absolutamente descontrolada y…desconcertada. Tras una profunda entrevista valorando sus hábitos dietéticos, la paciente exclamó: “Pero si yo estoy haciendo las cosas bien. Me han dicho la fruta es buena para la diabetes. Pues yo me como todos los días un kilo de mandarinas. ¡No entiendo porque voy mal con el azúcar!” Ergo, si la fruta es buena, mucha fruta es mejor. Esta es solo una de las consecuencias de nuestra tendencia a resumir cualquier intervención sanitaria con un “..es bueno…” o un “…es malo…” para la salud.
¿Por qué saco esto a la palestra? Sigue leyendo

Rituales médicos.

Un ritual es una práctica concreta, regulada y arraigada, con características específicas según las sociedades estudiadas, que permite a los individuos que pertenecen a un grupo social reafirmar su pertenencia y vínculos con los otros miembros del grupo (Gracia Alonso, 2011, Fuego, las acciones, los rituales y la vida. Manual de Antropología de la UOC).

Normalmente, cuando oímos hablar de ritos pensamos en los cultos religiosos. Pero nuestra vida diaria está llena de ritos, en el sentido expuesto en la definición. Especialmente nuestro mundo de la medicina está lleno de rituales. Pensemos un poco y seremos capaces de destaparlos.

Los rituales tienen tambien la función de “separar mundos”. En el campo de la religión, los rituales nos permiten separar el mundo sagrado y el mundo profano, actúan en muchos casos como puentes que nos permiten pasar de un mundo a otro, y nos permiten asignar significados sagrados a objetos profanos (pensemos solamente en como, en el ritual cristiano, el vino pasa a significar  sangre). ¿Tenemos dos mundos en medicina y salud?

En mi opinión (después, por supuesto, de leer a gente más inteligente que yo, como Kleinman, Arthur Frank o un poquito de Levinas), en nuestros centros de salud, hospitales, y demás locales similares, se expresan dos mundos: el de la salud y el de la enfermedad. Los pacientes están en ese otro mundo, el de los enfermos. Ellos son otros (para nosotros y para la sociedad) y han perdido la condición de “completos”. Por ello renuncian a cosas, como la autonomía para dejar decisiones en nuestras manos; por eso aceptan dejar su casa, incluso a sus familias,a veces hasta sus creencias, valores y escalas de prioridad, para ponerse en manos de quienes “controlan” los poderes que les permitirán volver al mundo de los sanos.

Pero nosotr@s, l@s médic@s y l@s enfermer@s (y algunos otros), no pertenecemos a su mundo. Nosotros estamos en el mundo de los sanos (si no fuera así, tal vez no estaríamos en el trabajo), somos “los otros” para ellos. Pero tenemos un poder especial, tenemos el conocimiento para devolver a los “enfermos” al mundo de los “sanos”, o para dejarlos definitivamente en el mundo de los “enfermos” o de las “personas en remisión” (que tan inteligentemente refiere A. Frank). Para poder hacer eso tenemos el conocimiento de la ciencia en nuestras manos (del mismo modo que los sacerdotes tienen el conocimiento del ritual y el poder divino para poder perdonar nuestros pecados) y la sociedad nos ha concedido el poder de ser quienes podemos aplicarlo.

Todo este proceso está lleno de rituales, la mayoría de los cuales sirven para hacer más nítida la diferencia entre los dos mundos, y para reforzarnos, sí a nosotros, en nuestro convencimiento de pertenecer a un mundo diferente.

Lo primero que hacemos al llegar al trabajo es, por regla general, revestirnos de unas vestiduras diferentes. En mi caso, la camisa y la bata blancas marcan mi pertenencia al “club” de los médicos de adultos (las enfermeras y enfermeros no suelen ponerse bata, los administrativos tienen una camisa diferente, los pediatras van de colores). En el hospital es aún más patente: la ropa blanca, verde, morada, azul, con dibujitos, etc. marcan incluso las diferencias entre los diferentes clubes de la sociedad hospitalaria. Los más importantes, incluso, van trajeados bajo la bata inmaculada. Pero todo tiene algo en común: nos diferencian de los pacientes y nos identifican con el compañero. Incluso sin conocernos, sin saber nuestros nombres (más que por la placa identificativa), sin habernos visto nunca, nos miramos con reconocimiento. Las caras de los pacientes pasan, las de los “enbatados” se nos queda. Para tener más información , lean este artículo sobre la “la bata blanca y su signficado”.

Tal vez pensemos que en atención primaria es diferente. Al fin y al cabo, nuestras tribus son más pequeñas (como mucho, las más grandes, no pasan de 100 personas, frente a los varios miles de un hospital grande), pero nuestra simbología es similar. Es posible que pensemos que la bata y el pijama nos protegen de llevarnos gérmenes a casa (cómo si nuestras casas estuvieran en lugares diferentes de las de nuestros pacientes; o nuestros supermercados, tiendas, parques fueran otros), pero de hecho lo que convierte en protección “física” a esos elementos es que los dejamos en el centro y se lavan en la lavadnería, y no en nuestras lavadoras. Daría igual que vistiéramos con unos vaqueros, si nos los lavara la empresa. Cuando nos vestimos de blanco, nos diferenciamos de todos los que entran por la puerta del centro a buscar la “bendición o la maldición” del sistema sanitario.

Reconocer rituales es muy fácil cuando analizas una sociedad diferentes, porque la extrañeza es el primer paso, pero reconocer nuestros propios rituales, destaparlos, destriparlos y hacer autocrítica es mucho más complicado, porque al fin y al cabo, son normales, forman parte de nuestra vida. Y querer difuminar la diferencia entre los dos mundos es un paso aún más atrevido, porque tiene que ver con el poder. Y tal vez ni siquiera los pacientes lo tengan muy claro, como el que, sorprendido, me dijo: “doctora, ¿era usted a la que vi el otro día vestida con el uniforme de la banda de música?” Al fin y al cabo, esas son cosas que hacen las personas de su mundo, no del mío.

Como reflexión personal, debo reconocer que a mí no me gusta andar entre mundos, con fabricar uno solo tengo de sobra para complicarme la vida.

Una cuestión de poder…y de su ejercicio

Bryan Turner es un sociólogo cuya principal área de investigación es la sociología de la religión. He tenido la oportunidad de acercarme a sus escritos para hacer un ensayo sobre “corporalidad y religión” en el mundo contemporáneo. Entre sus trabajos figuran varios que analizan la relación entre el cuerpo y la religión, y entre la sociología de la religión y la sociología de la medicina. Teniendo en cuenta las recientes noticias que nos rodean y nos bombardean desde los medios de comunicación, creo que cabe recordar algunos de los temas que ha trabajado.

En “La religión como control social”, un capítulo del libro La religión y la teoría socialanaliza cómo la religión ha tenido siempre un papel fundamental en el control de la propiedad y, como parte de esto, ha ejercido su papel en el control de la sexualidad y de la educación sobre la sexualidad. Así es mucho más fácil controlar a las mujeres. Las mujeres forman parte, para la teoría materialista, de los elementos fundamentales en las políticas de transmisión de la propiedad privada, puesto que el control de la descendencia es lo que permite mantener las propiedades bajo un determinado control familiar. Por ello, el control de la sexualidad de las mujeres se convirtió en materia de política pública (y la política pública siempre fue materia de la religión).

Por otro lado, existe una oposición entre lo racional y lo irracional. La religión promete un mundo ordenado y racional; el sexo se opone a esta racionalidad, las emociones y el comportamiento sexual no son racionales, por ello deben ser controlados. Existen a lo largo de la historia múltiples ejemplos de cómo se negó el valor de la mujeres, considerándolas inferiores. Estos análisis de Turner nos permiten atisbar el porqué del interés de la religión (y de muchos grupos políticos) por controlar la sexualidad. Sigue leyendo

Cuando la cultura nos hace sufrir

No voy a hablar de los recortes institucionales en la cultura, entendida como “el producto de las actividades artísticas y/o artesanales” que normalmente asignamos como significado a la palabra. Ene se caso, sería la ausencia de la cultura lo que nos hace sufrir. Pero el tema que quiero comentar es precisamente el contrario, la cantidad de sufrimiento que nuestra cultura provoca en las personas.

En las últimas semanas he tendio en la consulta varios pacientes varones con síntomas que pueden diagnosticarse como “depresión mayor”. La historia de todos tiene un argumento común, aunque la trama puede variar. Hombres de edad variable que perdieron su trabajo hace unos años, que no tienen ingresos, y que dependen de sueldos míseros aportados por sus parejas, sus padres o sus suegros. Y que muestran desesperanza en un futuro mejor, o lo que es lo mismo, no atisban un puesto de trabajo, por malo que sea, en los meses venideros.

Todos cuentan un complejo emocional similar: “me siento inútil, me dicen que no hago nada, pero estoy todo el día haciendo las cosas de la casa (al menos me ocupo y ayudo a la familia), la familia estaría mejor sin mí, me enfado y me siento violento con todos“. Seguramente cualquier profesional de la salud está encontrándose con historias similares. Y aquí entra la parte “social” del cacareado “modelo bio-psico-social“. ¿Qué nos aporta el conocimiento de lo social?

rol-de-generoLa cultura, para la antropología, la sociología y la teoría de la cultura, no consiste solamente en los productos artísticos, sino que es “el todo complejo que incluye el conocimiento, las creencias, el arte, la ley, la moral, las costumbres y cualquier otra capacidad adquirida por el hombre como miembro de una sociedad” (Tylor, 1871). La cultura la adquirimos de modo inconsciente desde nuestra más tierna infancia, de modo que calificamos de normal aquello que nuestra cultura considera un comportamiento adecuado y de “anormal” lo que se desvía de la norma. Sobre la mayoría de nuestros comportamientos, creencias y definiciones de lo normal no tenemos ni la más mínima reflexión crítica. Están tan internalizadas que, si no nos enfrentamos a una situación contraria o conflictiva, no nos las planteamos como construidas socialmente. Lo que es más, Zygmunt Bauman, en La cultura como praxis, nos recuerda que la cultura es un sistema coherente de presiones apoyadas sobre sanciones, de valore sy normas interiorizados, de hábitos que garantizan la repetición de las conductas individuales… la preservación de la tradición (p. 27).

Dentro de nuestra cultura existen formas internalizadas de entendernos y de valorarnos, en la medida que cumplimos lo que la sociedad quiere de nosotros. Son tan potentes que, incluso conociéndolas, no podemos sustraernos totalmente a ellas. Me refiero a cosas como el rol del hombre y de la mujer en la familia. Estos pacientes que menciono tienen un trastorno provocado por la situación de desempleo que se agrava por las creencias sobre la propia utilidad que la sociedad nos ha inculcado. El valor del hombre está en que aporta los garbanzos a la familia, es el sustento principal, es la función que la sociedad les asignó, mediante la repetición continuada de patrones de comportamiento, desde la infancia. Por tanto, no están cumpliendo con su función, y se sienten inútiles ante la sociedad y, lo que es más importante, ante su familia.

Esto no es diferente de lo que, hace no mucho, veíamos en las mujeres doblemente trabajadoras: el sentimiento de culpa inherente a la mujer trabajadora que consideraba no ser lo suficientemente buena madre por no estar en casa el tiempo suficiente (sea cuál sea la magnitud de ese tiempo). Se sentían estresadas, agobiadas e instisfechas consigo mismas.

Me imagino el impacto que puede tener la situación combinada: la madre trabajando muchas horas por poco sueldo, y el padre ocupándose de las labores de la casa, sin encontrar un trabajo y dependiendo económicamente de su mujer. Por desgracia, no hemos avanzado lo suficiente culturalmente en nuestra sociedad para que esta situación no genere múltiples disonancias emocionales.

Yo no creo que sea culpa de nadie ( en esta época en la que gustamos de encontrar culpables para todo). La construcción cultural de una sociedad es responsabilidad de todos y se tarda más en cambiarla que en construir una pirámide. Pero hacer visible el sufrimiento causado por nuestras “concepciones culturales” puede ayudar a las personas a reconstruirse desde otra perspectiva. Eso es lo único que se me ocurre hacer. Y transmitir la importancia que tiene que los/as médicos/as de familia seamos capaces de analizar críticamente nuestra cultura.

Naturaleza y cultura…oposición y herramientas de poder

En Teoría de la Cultura se considera natural aquello que se transmite a través de la genética y cultural aquello que se transmite por aprendizaje social. Hasta aquí parece muy fácil establecer una distinción entre ambas. Pero a lo largo de la historia de nuestra sociedad ambos conceptos se han confundido en una suerte de amalgama que permite utilizarlos para controlar el comportamiento de grupos sociales, especialmente por aquellos que ostentan el poder.

Cascadas de Plodda Falls, en las Highlands, Escocia

Cascadas de Plodda Falls, en las Highlands, Escocia

En el imaginario popular lo natural es lo que viene de fábrica, lo  que no podemos cambiar porque está en nuestro más profundo interior, en lo que nos define como especie, los genes. Así que, para calificar algo de absolutamente incorrecto y digno de desprecio, solo tenemos que calificarlo de anti-natural, definiendo como “natural” el comportamiento deseado. Así, en momentos no alejados de nuestra época, muchos de los comportamientos que la sociedad (masculina) deseaba de las mujeres han sido calificados de “naturales”, de insertos en su “naturaleza”. Si una mujer se atrevía a elegir modos de vida diferente  se convertía en culpable de actuar “contra la naturaleza”. Y así podemos encontrar un montón de ejemplos, incluso en el día actual.

Por otro lado, “culturizar” eventos naturales proporciona al ser humano la capacidad de dominarlo. Como el hombre no puede cambiar la naturaleza, basta con que rodee de cultura un hecho natural para poder apropiárselo y aplicarle las condiciones del poder. Sigue leyendo

¿Por qué se huye de la Medicina de Familia? Una hipótesis sociológica.

Decir que la Medicina de Familia es la cenicienta de las especialidades clínicas en el MIR, año tras año, no es decir nada nuevo. A pesar de informes detallados (como el de Beatriz González, Patricia Barber y Vicente Ortún) que analizan las causas de esto, no parece existir un cambio apreciable en los últimos años. Sergio Minué, autor del blog el Gerente de Mediado publicó en abril un post sobre el tema (Elegir medicina de familia, ¿por qué no?). Se trata de un tema recurrente en estos meses pre y post elección de los nuevos MIR.

Yo no puedo añadir mucho, en cuanto a ciencia, a todas las aportaciones existentes, pero me gustaría proponer un nuevo factor, uno que no he visto en ninguna de las propuestas leídas a lo largo de estos años. Reconozco que, cuando un estudiante de medicina me pregunta, me falta tiempo para contarle el porqué yo volvería a elegir medicina de familia (aun sabiendo lo que sé y habiendo vivido esta especialidad, en diferentes papeles, en los últimos 12 años).

El nuevo factor que quiero introducir proviene de las teorías sociológicas. Solo es una hipótesis, basada en una experiencia, pero como todo en ciencia, hay que empezar por el cuestionamiento de la realidad para poder avanzar. Tal vez personas con más experiencia investigadora que yo se animen a buscar un modo de valorar la validez de mi percepción. Sigue leyendo