En honor a mis dudas…y a Mónica

Leo, con angustia, el “vía crucis” que las estructuras laborales y profesionales están haciendo pasar a la Dra. Mónica Lalanda. Como seguidora de su blog, admiradora de su capacidad artística y lectora de sus publicaciones sobre ética médica, me siento consternada. Como médica me siento apaleada.

Es curioso, pero la mayor parte de los médicos en ejercicio actualmente no han recibido más formación en ética médica que la que ellos voluntariamente hayan querido tener. Y, en mi impresión personal, el esfuerzo de las organizaciones profesionales por poner la ética médica en la cabeza de todos los profesionales no ha sido especialmente fructífero. Lo curioso es que el primer libro realmente interesante para atraer a estudiantes y profesionales a la ética médica y, en concreto, al Código Deontológico, es de la Dra. Lalanda. Y posiblemente por esta desidia colectiva, encontramos en las normas elementos que nos sorprenden y nos resultan anacrónicos en el siglo XXI, como lo son los artículos esgrimidos en su contra por su denunciante (art.38.3 del Código de Deontología Médica).

Nunca había hecho demasiado caso a ese artículo. Realmente nunca había tenido demasiado interés en las Comisiones Deontológicas, y aparte de emitir algunos informes interesantes, no me parecía que tuvieran mucha influencia en el ejercicio profesional. Ahora todo ha cambiado. ¡Gracias, Mónica! Eso también es un triunfo tuyo.

Aparte de querer dar un “abrazo virtual” a Mónica, aunque no nos conocemos, y transmitirle todo mi apoyo y mi ánimo en la lucha que tiene por delante, mi cabeza (y mi blog) se llena de preguntas que espero que alguien (especialmente alguna Comisión Deontológica) sepa y pueda responder en el futuro: Sigue leyendo

Un libro que me ha costado leer…Ivan Illich

Al hilo de un artículo de El País sobre los libros que muy pocos han logrado terminar voy a hacer una pequeña reflexión sobre La muerte de Ivan Illich.

A lo largo de mi infancia, adolescencia y primera juventud (esto es, hasta que me dieron el título de médica) todos los libros que caían en mis manos y todos los que había en casa, los había leído de cabo a rabo, a veces más de una vez. Pero, tal vez porque después tuve dinero para comprar más libros pero no podía comprar más tiempo, a partir de ese momento de mi vida han ido apareciendo libros para los que no encontraba el momento adecuado. La muerte de Ivan Illich ha sido uno de ellos.

Supongo que influye mucho el hecho de saberme la historia, los múltiples fragmentos leídos en los diversos libros sobre comunicación médica, sobre cuidados paliativos, sobre la conspiración del silencio, sobre la muerte, en fin. Como  El Quijote, uno tiene la impresión de haberlo leído todo aunque no lo haya hecho y eso quita la ilusión de acercarse a él. Sigue leyendo

¡Atrapado por el diagnóstico!

Lo conozco casi desde el primer día que comencé en este cupo hace ya unos 22 meses. Al principio llegué a temer verlo en la lista, siempre acompañado por su esposa. Recuerdo las primeras visitas. Necesitado de ir al peluquero, sin fuerza para vencer la fuerza de la gravedad que atrapaba sus hombros y sus ojos, con la ropa casi arrugada, sin esperanza en la voz. Me costó varias visitas conseguir que se abriera, y al final lloró, descubriendo su profunda tristeza, su incapacidad para mirar la vida de frente, su rendición. Informes de atención psiquiátrica durante varios años, historias de ruina provocadas por la crisis, un pasado de triunfo económico, de empresario y un presente de “nada”, un dolor crónico por un cuadro de hernia discal incapacitante, sin ingresos económicos.

Tal vez porque el recuerdo de su imagen está todavía tan vívido en mi mente, resulta más sorprendente el aspecto que tenía en la última visita: arreglado, peinado y correctamente afeitado, oliendo a perfume, vestido como quien va a una cita muy importante. ¿Qué ha pasado en este año para que este paciente se haya tranformado? Sigue leyendo

Los desconocidos…

Este es un post sobre libros (y sobre medicina, ¡cómo no!). Estas vacaciones he tenido tiempo de leer dos libros breves, pero muy intensos. El primero es un clásico: “Bartleby, El escribiente de Herman Melville (autor de Moby Dick). El segundo, contemporáneo: “La intrusa, de Éric Faye. En ambos nos encontramos con personajes que no desvelan su verdadera naturaleza, sus pensamientos, personajes que interrumpen la vida “normal” de los narradores (protagonistas a su vez). En ambos casos, los narradores se ven en la disyuntiva de tomar decisiones sobre esos desconocidos, sin saber quiénes son realmente ni que extrañas motivaciones mueven sus decisiones. Sólo en uno de ellos descubriremos al final la historia detrás del desconocido, pero ya será tarde para remendar lo hecho.

¡Cuántos desconocidos pasan por nuestras consultas! ¿Cuánto conocemos realmente de nuestros pacientes? Pero…¡cuántas decisiones tomamos por ellos! Personas que despiertan nuestra curiosidad pero a los que nunca llegamos realmente a conocer en profundidad, acciones que no comprendemos pero que no tenemos tiempo (o ganas) de comprender, y, a veces, personas que nos obligan a dar una vuelta a nuestro interior.

A aquellos que aún tienen tiempo libre este verano, les invito a disfrutar de estos dos pequeños bocados de literatura. Una reflexión intensa sobre nuestra forma de relacionarnos con los otros desconocidos.

In-corporar. Comentarios sobre Illness, de Havi Carel (I)

He comenzado a leer el libro de Havi Carel, Illness, the Cry of the Flesh. Havi Carel es una filósofa que escribe sobre el significado de la enfermedad desde la filosofía. Aquejada de una grave enfermedad pulmonar, comenzó a preguntarse qué podía aportar la filosofía a la comprensión de la enfermedad. Ya en la introducción explica cómo tuvo que aprender a traducir los conceptos filosóficos para que pudieran ser comprendidos por médicos. Y lo consigue (auqnue tal vez yo no soy una buena crítica en este tema, porque algo de filosofía soy capaz de leer).

Jacket image for IllnessEn este libro comienza por contar su experiencia, su descubrimiento de la limitación y el  miedo asociado a ser diagnosticada de una enfermedad limitante y amenzante que ponía en oscuro y en duda su propio futuro vital.

El primer capítulo explica la base de su explicación de la enfermedad. Se apoya en la filosofía de Marleau-Ponty. Marleau-Ponty es un filósofo del siglo XX (de esos que nunca nos explicaron en el bachillerato por ser demasiado actual) que escribió sobre la fenomenología de la percepción. Para este autor, el elemento fundamental en nuestra existencia es el cuerpo. En contra de la idea cartesiana (de Descartes) de que somos alma y cuerpo y de que lo fundamental es el alma (que provisionalmente se encuentra en el cuerpo), Marleau-Ponty explica que solo “somos” en “un cuerpo”. Todo lo que somos y nuestra relación con el mundo se establece porque tenemos un cuerpo. Este cuerpo es a la vez “objetivo” (puede ser medido, pesado, analizado, dividido en partes) y “subjetivo” (es el recipiente de nuestros deseos, anhelos, pensamientos, relación y comprensión del mundo, el asiento de nuestra subjetividad). Sigue leyendo

Medicina Narrativa: herramienta para la dignidad

narrarEl Código Deontológico de la profesión médica, en su artículo 5.1, obliga a respetar la dignidad de la persona. Este, el de la dignidad, es uno de los conceptos más complejos que hay, ya que se trata de un término sin una definición exacta, que se descubre más bien por su falta (es decir, por la indignidad). Respetar la dignidad tiene que ver con elementos mucho más complejos que buscar pijamas adecuados en el hospital para que el paciente no se sienta desnudo o darle los buenos días antes de empezar la consulta.

Hace poco he descubierto un artículo que relaciona la dignidad con la práctica de la medicina narrativa. Es más, los autores concluyen que para poder tratar de manera digna a los pacientes es necesario aplicar los principios de la medicina narrativa. El artículo fue publicado en 2010, en la revista Bioethical Inquiry, y sus autoras son Annie Parsons y Claire Hooker (PARSONS, Annie y HOOKER, Claire(2010), Dignity and Narrative Medicine. Journal of Bioethical Inquiry. 2010. Vol. 7, no. 4, p. 345-351).

En primer lugar analizan el concepto de dignidad, empezando por la idea katniana de dignidad como valor que obliga a considerar al hombre como un fin y nunca como un medio. Dentro de la amplia bibliografía existente sobre la idea de dignidad, se puede ir desde la consideración de que es un término inútil que debería ser sustituido por el de autonomía (definida dentro de los principios de la bioética médica principalista) hasta quienes lo llevan a la complejidad de la dignidad en las relaciones humanas y el contexto social.  Este aspecto relacional de la dignidad también tiene que ver la co-creación de la intersubjetividad.

Para otro autor (Jacobsen) la dignidad en la relación humana tiene cuatro elementos: la posición de cada actor, las relaciones entre los actores, el lugar donde se desarrolla la interacción, y los elementos del orden social en que tiene lugar el encuentro. Estos cuatro elementos tienen mucha similitud con los elementos de una narración: el argumento, la forma, el tiempo y el marco.

Más allá de esto, la narrativa ocupa un lugar fundamental en la idea de la dignidad. ¿Por qué? Sigue leyendo

Empatía, simpatía, compasión…

Descubro con sorpresa un artículo: “fabrican robots capaces de entender a las emociones de los clientes“. El artículo dice literalmente que este nuevo ” robot-humanoide capaz de comunicarse con las personas y entender sus emociones…” “…saldrá a la venta por unos 1.400 euros, pese a lo avanzado del robot, robotque además de escuchar, entender los mensajes y hablar, cuenta con una pantalla parecida a una tableta para mostrar información y comunicarse”. Escuchar, entender y hablar. ¿Nos estaremos acercando a disponer de robots capaces de hacer lo que la medicina moderna ha conseguido negarse a sí misma?

Es curioso pensar que la tecnificación de la medicina ha supuesto una pérdida progresiva de la humanidad de la misma. Por eso se promueven, afortunadamente cada vez más, proyectos de humanización de la práctica sanitaria. Profesionales preocupados por la deshumanización, profesores de ciencias de la salud comprometidos con formar nuevos profesionales capaces de mirar a los ojos  a los pacientes, iniciativas profesionales que invitan a mirar, cursos de comunicación, la empatía como “religión”, etc. etc. Y resulta que otros lo solucionan poniendo emociones en la tecnología. ¿Habrán claudicado en la humanización de los humanos? Sigue leyendo

De Humanidad y Humanidades, de la vida larga y breve.

Vivir como si siempre hubieras de vivir: nunca pensáis en vuestra propia fragilidad. No os detenéis a observar el tiempo que se os ha ido: lo gastáis como si tuvierais un caudal pleno y abundante, pero sucede que ese mismo día, que tenéis destinado a un amigo, un negocio, pudiera ser el último para vosotros. Como mortales que sois, tenéis miedo de todas las cosas, y las ambicionáis todas como si fuerais inmortales. Oirás decir a muchos: “Cuando llegue a los cincuenta me retiraré a descansar; a los sesenta dejaré las ocupaciones”…¿Quién te asegurará que todo ha de ocurrir según tú lo dispones?…¿No es acaso tarde comenzar a vivir, cuando ha de dejarse de vivir?  Lucio Anneo Séneca, De la Brevedad de la Vida, IV. (año 55 d.C.)

Hoy, un paciente, en tratamiento con quimio y radioterapia por un cancer inesperado (¿no son todas las enfermedades graves inesperadas?) me ha dicho en la consulta: ¡hay que ver como cambian las prioridades cuando te encuentras con algo así en tu vida!

Hoy, una persona ha muerto tras recibir disparos de otro ser humano, ¡muerte inesperada donde las haya!

Los profesionales sanitarios disfrutamos de un asiento de primera fila para los acontecimientos inesperados de la vida, esos que cambian el curso de un proyecto, de una historia personal que creemos previsible. ¿Cómo nos preparan para afrontar ese reto?¿Cuánto tiempo dedicamos a reflexionar sobre la imagen especular que nos ofrecen nuestros pacientes? Mañana podemos ser nosotr@s los que estamos a ese otro lado de la mesa. ¿Cómo aprendemos a ser felices a pesar de las historias que llenan nuestro tiempo vital? Humanizar la atención sanitaria requiere humanizarnos a nosotr@s mism@s, hacernos conscientes de nuestra fragilidad y vivir felices a pesar de ello. Negar lo evidente, que no somos más ni menos que nuestr@s pacientes y reconocer el mensaje que nos envía Séneca desde hace casi 2000 nos da herramientas para ver y vivir la vida de otra manera. Otra utilidad de las Humanidades en la formación sanitaria: aprender a reflexionar críticamente sobre nosotr@s y nuestra realidad. Al fin y al cabo, ¡aprender a vivir!

Hoy, una paciente me ha invitado a un café, me ha contado historias de su larga vida, 90 años, en los que ha conocido a 6 generaciones de su familia (de su abuela a sus tataranietos). Me ha contado que la vida ya se le hace cuesta arriba, cuando ya no puede vivir como ella desea, cuando ya no puede moverse con la misma agilidad, cuando debe pedir ayuda a sus hijos para la compra y la limpieza de la casa. A pesar de todo, sigue viviendo sola, hace su comida y la de sus nietos, atiende sus plantas… Me ha invitado a un café cuando he ido a visitarla por uno de sus achaques, cada vez más frecuentes y más molestos, aceptados como parte del envejecimiento (tal vez no por sus hijos, que son los que llaman). Hoy he agradecido su café, a esa hora en que mi estómago grita para volver a casa y almorzar, he disfrutado de sus historias, la he acompañado un rato. Hoy no le he curado nada, bueno…tal vez he curado un miedo, uno más.

Humanizarnos, desde los clásicos y desde la vida diaria…claves para avanzar en la calidad de nuestro trabajo.

Rituales médicos.

Un ritual es una práctica concreta, regulada y arraigada, con características específicas según las sociedades estudiadas, que permite a los individuos que pertenecen a un grupo social reafirmar su pertenencia y vínculos con los otros miembros del grupo (Gracia Alonso, 2011, Fuego, las acciones, los rituales y la vida. Manual de Antropología de la UOC).

Normalmente, cuando oímos hablar de ritos pensamos en los cultos religiosos. Pero nuestra vida diaria está llena de ritos, en el sentido expuesto en la definición. Especialmente nuestro mundo de la medicina está lleno de rituales. Pensemos un poco y seremos capaces de destaparlos.

Los rituales tienen tambien la función de “separar mundos”. En el campo de la religión, los rituales nos permiten separar el mundo sagrado y el mundo profano, actúan en muchos casos como puentes que nos permiten pasar de un mundo a otro, y nos permiten asignar significados sagrados a objetos profanos (pensemos solamente en como, en el ritual cristiano, el vino pasa a significar  sangre). ¿Tenemos dos mundos en medicina y salud?

En mi opinión (después, por supuesto, de leer a gente más inteligente que yo, como Kleinman, Arthur Frank o un poquito de Levinas), en nuestros centros de salud, hospitales, y demás locales similares, se expresan dos mundos: el de la salud y el de la enfermedad. Los pacientes están en ese otro mundo, el de los enfermos. Ellos son otros (para nosotros y para la sociedad) y han perdido la condición de “completos”. Por ello renuncian a cosas, como la autonomía para dejar decisiones en nuestras manos; por eso aceptan dejar su casa, incluso a sus familias,a veces hasta sus creencias, valores y escalas de prioridad, para ponerse en manos de quienes “controlan” los poderes que les permitirán volver al mundo de los sanos.

Pero nosotr@s, l@s médic@s y l@s enfermer@s (y algunos otros), no pertenecemos a su mundo. Nosotros estamos en el mundo de los sanos (si no fuera así, tal vez no estaríamos en el trabajo), somos “los otros” para ellos. Pero tenemos un poder especial, tenemos el conocimiento para devolver a los “enfermos” al mundo de los “sanos”, o para dejarlos definitivamente en el mundo de los “enfermos” o de las “personas en remisión” (que tan inteligentemente refiere A. Frank). Para poder hacer eso tenemos el conocimiento de la ciencia en nuestras manos (del mismo modo que los sacerdotes tienen el conocimiento del ritual y el poder divino para poder perdonar nuestros pecados) y la sociedad nos ha concedido el poder de ser quienes podemos aplicarlo.

Todo este proceso está lleno de rituales, la mayoría de los cuales sirven para hacer más nítida la diferencia entre los dos mundos, y para reforzarnos, sí a nosotros, en nuestro convencimiento de pertenecer a un mundo diferente.

Lo primero que hacemos al llegar al trabajo es, por regla general, revestirnos de unas vestiduras diferentes. En mi caso, la camisa y la bata blancas marcan mi pertenencia al “club” de los médicos de adultos (las enfermeras y enfermeros no suelen ponerse bata, los administrativos tienen una camisa diferente, los pediatras van de colores). En el hospital es aún más patente: la ropa blanca, verde, morada, azul, con dibujitos, etc. marcan incluso las diferencias entre los diferentes clubes de la sociedad hospitalaria. Los más importantes, incluso, van trajeados bajo la bata inmaculada. Pero todo tiene algo en común: nos diferencian de los pacientes y nos identifican con el compañero. Incluso sin conocernos, sin saber nuestros nombres (más que por la placa identificativa), sin habernos visto nunca, nos miramos con reconocimiento. Las caras de los pacientes pasan, las de los “enbatados” se nos queda. Para tener más información , lean este artículo sobre la “la bata blanca y su signficado”.

Tal vez pensemos que en atención primaria es diferente. Al fin y al cabo, nuestras tribus son más pequeñas (como mucho, las más grandes, no pasan de 100 personas, frente a los varios miles de un hospital grande), pero nuestra simbología es similar. Es posible que pensemos que la bata y el pijama nos protegen de llevarnos gérmenes a casa (cómo si nuestras casas estuvieran en lugares diferentes de las de nuestros pacientes; o nuestros supermercados, tiendas, parques fueran otros), pero de hecho lo que convierte en protección “física” a esos elementos es que los dejamos en el centro y se lavan en la lavadnería, y no en nuestras lavadoras. Daría igual que vistiéramos con unos vaqueros, si nos los lavara la empresa. Cuando nos vestimos de blanco, nos diferenciamos de todos los que entran por la puerta del centro a buscar la “bendición o la maldición” del sistema sanitario.

Reconocer rituales es muy fácil cuando analizas una sociedad diferentes, porque la extrañeza es el primer paso, pero reconocer nuestros propios rituales, destaparlos, destriparlos y hacer autocrítica es mucho más complicado, porque al fin y al cabo, son normales, forman parte de nuestra vida. Y querer difuminar la diferencia entre los dos mundos es un paso aún más atrevido, porque tiene que ver con el poder. Y tal vez ni siquiera los pacientes lo tengan muy claro, como el que, sorprendido, me dijo: “doctora, ¿era usted a la que vi el otro día vestida con el uniforme de la banda de música?” Al fin y al cabo, esas son cosas que hacen las personas de su mundo, no del mío.

Como reflexión personal, debo reconocer que a mí no me gusta andar entre mundos, con fabricar uno solo tengo de sobra para complicarme la vida.

Pureza, peligro y gripe. Reflexiones desde Mary Douglas.

A lo largo de la última semana se ha estado formando el caos en relación con las noticias alarmistas en relación con la gripe estacional. Muchos profesionales están llamando a la calma frente a un impacto informativo que da una imagen equivocada del problema.

Lo cierto es que ha coincidido con la relectura, por motivos académicos, de la introducción a la segunda edición española de un libro clásico de la Antropología de la Religión, Pureza y Peligro, de Mary Douglas. Resulta curioso como la lectura de temas aparentemente tan diferentes de la medicina, me despiertan reflexiones relacionadas con ella.

Lo que Douglas refuerza es que no hay tanta diferencia entre las sociedad primitivas y las modernas. Lo que cambia es simplemente el modo en que atribuimos la culpa, es decir, cómo asignamos las responsabilidades de las cosas que nos ocurren. En función de ello, modulamos la respuesta de la sociedad a los acontecimientos. En cualquier caso, ella insiste en que “en todos los lugares y épocas el universo se ha interpretado en términos morales y políticos“, “casi todas las enfermedades se utilizarán para definir un sistema de atribución de la culpa“. La utilización política (e interesada) del peligro es una constante en todos los tiempos y todos los pueblos. No podemos conocer el mundo totalmente, y la fragmentación de nuestro conocimiento hace que podamos dar interpretaciones en función de nuestros intereses (como sociedad). Y lo que la ciencia no ha conseguido es crear personas sin aspiraciones de dominio. Hay una politización de los discursos sobre el riesgo.

Por supuesto, una sociedad no elige voluntariamente a qué o quién va a atribuir las culpas de las  desgracias, es algo que se va construyendo, de modo grupal, lentamente.

Y, ¿qué tiene esto que ver con la gripe? Sigue leyendo