De dogmas, sociedad, medicina y vacunas.

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Vivimos en una sociedad asentada en dogmas. Un dogma, dejando aparte su parcela religiosa, es un, según el DRAE: “Proposición que se asienta por firme y cierta y como principio innegable de una ciencia” y también “fundamento o puntos capitales de todo sistema, ciencia, doctrina o religión“. Una sociedad basada en el dogma requiere de verdades que no necesite reflexionar, que no puedan ser cuestionadas y que den seguridad a las decisiones de la vida diaria. Para más complicación, nuestros dogmas son moralizados, es decir, calificados en general como buenos o malos. Esto supone dar carácter de norma moral a estos dogmas y, por tanto, califica a quienes se adhieren o no a ellos.
Ser una sociedad dogmática facilita mucho la vida. Requiere gastar poca energía en pensar y en reflexionar, evita que nos cuestionemos a nosotros mismos y a nuestras decisiones y hace mucho más fácil la educación, puesto que es más sencillo enseñar contenidos que enseñar a pensar. Ser dogmáticos implica ser económicos en el uso de nuestra capacidad cognitiva.
La práctica médica y la subcultura médica no está libre de esta tendencia al dogma. Y la transmisión de ellos a los pacientes casi nos convierte en sacerdotes de una nueva religión, la salud.
Pero, tal vez deba poner ejemplos para apoyar mi tesis. Recuerdo una paciente con diabetes, absolutamente descontrolada y…desconcertada. Tras una profunda entrevista valorando sus hábitos dietéticos, la paciente exclamó: “Pero si yo estoy haciendo las cosas bien. Me han dicho la fruta es buena para la diabetes. Pues yo me como todos los días un kilo de mandarinas. ¡No entiendo porque voy mal con el azúcar!” Ergo, si la fruta es buena, mucha fruta es mejor. Esta es solo una de las consecuencias de nuestra tendencia a resumir cualquier intervención sanitaria con un “..es bueno…” o un “…es malo…” para la salud.
¿Por qué saco esto a la palestra? Sigue leyendo

De lecturas y lecturas…

Una de las cosas que más he apreciado en estos últimos años, estudiando Humanidades, es la obligación  de leer a múltiples autores con el objetivo de reflexionar sobre sus perspectivas. Estaba acostumbrada a leer solamente para distraerme y para aprenderme contenidos. Por eso me ha resultado de gran interés los dos artículos publicados por Francesc Borrell en la web Doctutor.

4166117949_6df43348d6_mVeamos, mi casa está llena de libros. Leer ha sido y es uno de mis vicios principales. Gastar dinero en libros es mi perdición. Prefiero una libreria a la planta femenina de El Corte Inglés. Pero no creo que nadie se entretuviera en enseñarme a leer en toda mi vida. No me refiero a decodficar y reconocer las palabras, sino a ser capaz de establecer un diálogo con los libros. Recuerdo que, en las clases de lengua y literatura, el objetivo era leer y ser capaz de resumir los libros, y que en filosofía leíamos más los libros de texto que los textos originales. Sigue leyendo

El mal tiempo…¿dentro o fuera?

Recuerdo en mi juventud una frase, de esas utópicas:”No es fuera sino dentro de ti dónde hace buen o mal tiempo”

¿Por qué pensar en esto ahora? Los dos últimos días de consulta han sido agobiantes, desesperantes, con sensación de no llegar, de no poder hacer nada bien, etc. Seguro que cualqueira que pase consulta me entenderá. Pero me empiezo a plantear si el problema es la consulta porque si miro los números crudos, los pacientes que han venido, las patologías abordadas, etc. no son peores que otros días.

Es cierto que, en ambos días, mi ánimo cuando llegaba al centro era de “hoy va a ser un día duro”. Premoniciones de malos augurios, profeta de desgracias. ¿Por qué? Porque un día era víspera de fin de semana largo, tras tres días de ausencia por formación; y el siguiente un lunes después de fin de semana largo. Y en ambos con un compañero sin cubrir. Así que mi imaginación me preparó para lo peor. Porque siempre nos preparamos para lo peor…¿o no?

Sin embargo, me planteo si el problema del día vivido como desastre no estará demasiado condicionado por mis expectativas previas. Es algo que, en educación, está ampliamente estudiado, de modo que se sabe que las expectativas de un profesor respecto a un alumno tiende a cumplirse porque el alumno responde a lo que se espera de él. No he encontrado la respuesta en las expectativas de un médico respecto a los pacientes, pero ¿por qué pensar que sería diferente?

Los filósofos de la hermenéutica nos enseñan que una parte fundamental de la construcción de la realidad tiene que ver con la interpretación que hacemos del mundo. No es el mundo él que es objetivamente de una manera, sino nosotros los que interpretamos el mundo y le damos significado, construyendolo a partir de ese punto. En este contexto, tengo que pensar que la interpretación que yo hago de los pacientes y de lo que espero en la consulta tiende a cumplirse. Por lo tanto, cuando califico de entrada a un/a paciente como “imposible” o “agotador/a”, tal vez estoy tirándome piedras en mi tejado. Y cuando entro a trabajar preveyendo un día malo no me estoy preparando para ello, solo lo estoy empeorando. Por ahora solo tal vez.

Así que me he propuesto esforzarme en poner “buen tiempo” a mi día. Los hechos no cambiarán, de eso estoy casi segura, pero al menos mi interpretación no empeorará las cosas. E incluso, si lo que promete el libro de Danielle Ofri, What doctors feel? How emotions affects the practice of Medicine , es cierto, es posible que mi cambio de humor mejore mi práctica. Pero lo contaré cuando termine de leerlo.

Algunos pensarán que peco de ingenua, que con los años se me pasará (aunque sigo cumpliendo años y ¡hay tantas cosas que no se me pasan!) pero si un poco de ingenuidad me hace más feliz, ¿no será mejor opción que ser una amargada?

 

Leyendo tras las líneas

Hace unos días he terminado el libro de Daniel Cassany Tras las líneas, sobre la lectura contemporánea. Como otros libro suyos que ya había leído hace unos años, La cocina de la escritura, ha resultado muy ameno. De esos libros que deseas seguir leyendo a ver que te cuentan, sin que se trate de saber quién es el asesino.

Tras la líneasTras las líneas, de Daniel Cassany nos cuenta algo que, en nuestro subconsciente, casi todos sabemos, pero que no acabamos de hacer consciente en nuestra relación diaria con los textos. Se trata de tener presente, en todo momento, que no hay textos asépticos, objetivos, libres de ideología o no interpretables. Todo texto (y aquí me atrevo a incluir los orales, que no son objeto dle libro), está inmerso en una cultura, en un tiempo y en un momento (un contexo). Y por eso, su interpretación, su significado, está modulado. Necesitamos acercarnos a ellos con espíritu crítico.

Cuando leemos, interpretamos del mismo modo que un músico interpreta la partitura. Nunca suena igual la misma partitura tocada por diferentes músicos. Hay matices, momentos de mayor expresividad, de más intensidad emocional, que varían. Lo mismo nos ocurre con los textos. La interpretación depende de muchos factores. Uno de los factores es el lector: las ideologías, creencias y conocimientos previos del lector influyen en la interpretación que hacemos de un texto. Pensad en la diferencia que puede hacer en la interpretación de un artículo periodístico sobre medicina si el lector es un médico o un paciente. El otro factor es la sociedad: los textos se interpretan de diferente manera en función de la cultura, el grupo social, etc. De esto trata la sociolingüísitica.

Cassany nos recuerda que no basta con entender los signos (las letras o las palabras) sino que es necesario entender desde la sociedad y la cultura en que estamos inmersos nosotros y el autor del texto. Mucho más complejo, mucho menos objetivo. Los textos son, en el mejor de los casos, interpretados desde la intersubjetividad.

¿En qué nos deja eso? Pensemos en la narración oral que nos presenta un paciente. Por poca diferencia que haya entre el médico y el paciente, parten de dos culturas diferentes (al fin y al cabo nos resocializamos  en la “sociedad médica”), por lo que corremos el riesgo de malinterpretar desastrosamente su relato. Hay mucho que poner en juego.

Cassany no nos abandona. No invita a ser muy críticos (hasta con su libro en el que incluye, a propósito, errores que debemos localizar). Nos da pistas sobre cómo acercarnos de manera crítica a un texto, como leer en internet y cómo leer la ciencia (que no está libre del “pecado” de la ideología y los intereses particulares).

En la Facultad de Medicina me pasé muchas horas mirando por un microscopio (en los primeros años) y es una habilidad que no he vuelto a utilizar en la vida (salvo para enseñar a mi sobrina a usar su microscopio de juguete). Tal vez, una asignatura de lectura crítica en las facultades de medicina nos daría las habilidades y el hábito de hacer esto. Al fin y al cabo, interpretar textos (la mayoría orales) es la base de nuestra profesión. O ¿no se trata de permitirnos aprender las habilidades que supondrán una ventaja para nuestros pacientes?

 

El peligro de simplificar: ciencia, caos, vino, depresión.

Hace dos semanas una noticia llamó mi atención: beber vino protege de la depresión.

Copas de vinoComo buena curiosa, he buscado el artículo original en el que se fundamenta tan gratificante noticia. Se trata de un análisis particular de datos del estudio Predimed, una amplia cohorte de personas seguidas durante 7 años para analizar el efecto de seguir una dieta mediterránea complementada o no con nueces o aceite de oliva en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Pero, como todo estudio de cohortes, su complejidad y coste es lo suficientemente alto como para medir, de forma concomitante, toda otra serie de datos que puedan conducir a más información. En este caso, lo que se mide es la incidencia de depresión en personas previamente sin ella, agrupándolas en función de su consumo de alcohol. Ya advierten que las personas con consumos excesivos habían sido excluidas del estudio previamente. Se hace un análisis estadístico (que no alcanzo a comprender del todo, por mis limitaciones en ese campo) que ajusta por una serie de factores que podrían ser de confusión, como el sexo, el hecho de estar casado, el nivel de estudios, la actividad física y otros, y llega a la conclusión de que el consumo moderado de vino puede ser un factor protector frente al desarrollo de depresión.

Como elementos negativos me llama la atención el modo de “etiquetar” a las personas como “depresivas”: la toma de antidepresivos, el diagnóstico del médico o que lo refiera el paciente. Teniendo en cuenta el modo tan ligero con el que usamos la etiqueta depresión en las consultas (me aplica el “mea culpa”) no tengo claro cuántos de esos diagnósticos serán realmente depresiones y cuántos corresponderan a “malos momentos vitales” (lo que se venía en llamar “problemas adaptativos”). Y también el perfil de las personas incluídas en cada grupo, es decir, el consumo de alcohol/vino varía en función de determinadas características, como el sexo, la educación, etc. que podrían también ser importantes (aunque se ajuste el modelo con la estadística).

Pero lo realmente importante para mí es el modo en que reducimos los problemas a una solución simple. Beber un vaso de vino protege de la depresión, ergo, beba usted un vaso de vino al día para evitar la depresión, parecen decir las noticias del periódico. Es tan sencillo, ¿verdad? Este es el compendio de la ciencia positivista: reducir los problemas a sus componentes y encontrar una solución universal simple a las preguntas científicas, de modo objetivo, sin la perversión de los subjetivismos individuales, siempre verdaderos. Si A, entonces B.

Pero la cuestión me parece mucho más compleja. Pensemos en las personas con depresión que atendemos en las consultas. Rara vez se trata de perfectos “ejemplares  fisiopatológicos” en los que solo se detecta un problema de neurotransmisores. La mayor parte de los pacientes depresivos que conozco y atiendo son personas muy complejas, con vidas muy complejas, con aprendizajes vitales diferentes, muchos con problemas vitales (familias, trabajos, autopercepción del yo propio, autovaloración como personas, esperanza en el futuro, acontecimientos vitales estresantes, etc.) mucho más complejos cualitativamente que su nivel educativo, su sexo, su estado marital, su ingesta calórica y otras variables cuantificables. Son historias únicas que no pueden ser reducidas a un postulado científico positivista. A una única respuesta de intervención preventiva.

Desde la percepción subjetiva de la vida diaria me pregunto si las personas que toman una copa de vino al día en las comidas no tienen también una forma diferente de mirar la vida, de afrontar los problemas, de disfrutar de los pequeños placeres que nos proporciona cada día. Y si eso fuera así, el consumo de vino no sería más que un factor de confusión, del mismo modo que las personas con ropa cara probablemente enfermarán menos (no por la ropa cara, sino porque el nivel económico influye en la probabilidad de enfermar).

Imagen fractal. URL: http://sprott.physics.wisc.edu/fractals.htm

Imagen fractal. URL: http://sprott.physics.wisc.edu/fractals.htm

 

Cada vez me atraen más los postulados de las Teorías del Caos, que intentan mostrarnos la complejidad del mundo, y la imposibilidad de reducirlo a enunciados simples. E incluso hay artículos que intentan aplicarlos a la medicina.

El ensayo…escribir para reflexionar…también en Medicina

Reflexiones a partir de “El ensayo como forma”, de Theodor W. Adorno, filósofo perteneciente a la Escuela de Frankfurt y uno de los críticos con el pensamiento de la modernidad, esto es, del pensamiento que surge a partir de la Ilustración.

Lo traigo aquí porque es una manera de ver como la filosofía nos invita a reflexionar sobre el mundo actual, nos proporciona instrumentos de reflexión (como es el formato del ensayo) y, a pesar de que no aparece ninguna mención a la medicina, es posible extraer reflexiones sobre la práctica médica y la ciencia médica, reflexiones que nos ayudan a crecer como profesionales. Adorno nos invita a escribir, en forma de ensayos, para reflexionar y hacer crecer nuestras ideas. Pero, por el momento, los ensayos no se publican muy bien en las revistas médicas. Tal vez, con el tiempo, las cosas cambien.

El texto que sigue es largo, son mis reflexiones sobre el texto de Adorno. Invito a todos a hacer el experimento de leer directamente el texto y dialogar con él, sacando sus propias ideas. El texto nos invita a ser crítico y a utilizar la escritura como herramienta de aprendizaje, algo que ya he comentado en relación con la Medicina Narrativa.

Uno de los temas recurrentes en el texto “El ensayo como forma” es la relación entre el ensayo como producto y los productos artísticos, así como también el valor del ensayo en cuanto a su posible relación con el arte. Sigue leyendo

Jornadas de Medicina Narrativa (V). 20 de junio: Epistemic Injustice

Después de las vacaciones, ha llegado el momento de seguir contando lo que supusieron las Jornadas de Medicina Narrativa en Londres. Voy a contar la conferencia de Havi Carel, filófosa, el jueves por la tarde (aquí teneis acceso a las diapositivas de la conferencia, en inglés).

Havi Carel es una filósofa, autora de “Illness, the Art of Living“, en el que reflexiona sobre lo que es la enfermedad desde dos perspectivas, la personal y la filosófica.

El tema central de la conferencia fue la constatación de nuevos tipos de “injusticia” en las relaciones sanitarias. Estamos acostumbrados a oir hablar de inequidad (injusticia de acceso a los recursos cuando se los necesita), injusticia social, económica, etc. Lo que la Dra. Carel nos contó versó sobre la aplicación al mundo sanitario del concepto de Injusticia Epistémica, presentado en el libro de Miranda Fricker “Epistemic Injustice: Power and ways of Knowing”.

La Injusticia Epistémica tiene que ver con la injusticia relacionada con el conocimiento. No con el acceso a los conocimientos, sino con la posibilidad de “ser conocido”, de “dar testimonio y que éste se reconozca”. Al fin y al cabo, de ser reconocidos como fuente de conocimiento y testimonio en una sociedad determinada. La injusticia epistémica surge de la injusticia de muchas normas sociales.

Existen varios tipos de injusticia epistémica. Los dos más relevantes son:

  • Injusticia testimonial: el oyente concede credibilidad nula o baja al hablante.
  • Injusticia hemenéutica: las fuentes de interpretación colectivas tienen un fallo y  ponen en desventaja a alguien cuando intenta dar significado a sus experiencias sociales. Sigue leyendo

¿Sociedad del Conocimiento o de la Ignorancia?

El concepto de hipertexto crece y se expande en un nuevo paradigma de sociedad: “ LA SOCIEDAD DE LA INFORMACIÓN Y EL CONOCIMIENTO”.

Las anotaciones de esta entrada son reflexiones y conclusiones a partir de la lectura (total o parcial) de los siguientes textos:

La Sociedad de la Ignorancia, editado por Gonzalo Mayos Solsona and Antoni Brey. 1. ed. Atalaya 417. Barcelona: Ediciones sociedad-de-la-informacionPenínsula, 2011.

La era de la información: economía, sociedad y cultura.  Manuel Castells.  Madrid: Alianza, 2003.

Historia de la sociedad de la información, de Armand Mattelart. Barcelona: Paidós, 2007.

Pero antes, una anécdota personal. Hace un par de años, tras volver de una reunión en la que me habían explicado el funcionamiento de la nueva Biblioteca Virtual del Servicio Canario de Salud, comenté a uno de mis compañeros, inquieto buscador de conocimiento, las posibilidades que ofrecía. Tras explicarle los modos de acceso y los recursos disponibles, solo pudo comentar una cosa: “Esto me provoca una gran frustación. Disponer, al alcance de la mano, de tanta información y no poder abarcarla toda, provoca sentimiento de culpa. Siempre hay mucho que no podremos saber.”

La Sociedad de la Información y el Conocimiento, por tanto, tiene dos caras: la de las posibilidades y la de las realidades. Y en ambas hay aspectos positivos y negativos.

 En primer lugar, este nuevo paradigma nos ofrece muchas mejoras:

–       La posibilidad de disponer de toda la información del mundo sobre cualquier tema

–       El acceso ilimitado a la información: la transparencia

–       La libertad para decidir qué información necesitamos para tomar nuestras decisiones

–   La posibilidad de comunicarnos de modo ilimitado, sin barreras temporales o geográficas.

Las mejoras tienen, sin embargo, su lado oscuro:

–   El exceso de información es inabarcable, nadie puede estar al día en todos los conocimientos que necesita. Es la “infoxicación

–   Se hace necesario convertirse en “expertos” en áreas concretas, lo que nos deja aislados del conocimiento general para el funcionamiento social y democrático. La obsolescencia cognitiva nos obliga a renunciar a una cultura estable, por lo que solo queda el recurso a potenciar la vida privada en detrimento de la vida pública/social: la democracia se resiente.

–    El tiempo dedicado a buscar información no deja tiempo para crear el conocimiento, que necesita de la reflexión a partir de la información. Por lo tanto, la sociedad de la información genera una sociedad de la ignorancia y de la incultura.

–  La subjetividad se construye, en este momento, preferentemente a partir de la transmisión horizontal de la cultura, una cultura en perpetuo cambio que no permite la adaptación del individuo, y que es plural hasta el infinito, obligando a la elección constante.

–   La pluralidad y la infinitud de información disponible obliga a renunciar a disponer de una cultura general suficiente que permita el empoderamiento democrático, obligando a cada individuo a especializarse en un solo campo de conocimiento y a dedicar toda su energía a mantener el nivel adecuado.

–   Pero, sin disponer de una cultura global que le permita tener una idea general de la sociedad, queda a merced de los mensajes, especialmente los audiovisuales, que, controlados desde una estructura de poder difuso, permiten mantener las viejas estructuras sociales de poder, especialmente las patriarcales, sin que se produzca una reacción a ellas. El único reducto de reacción se encuentra en el refugio en viejos valores, transformados por lo actual, lo religioso, lo étnico o lo nacional, se constituyen en un amarre seguro ante la indefinición y la pluralidad. Y en esa necesidad de una identidad segura se asientan los fundamentalismos actuales.

La cara oscura no invalida el potencial de las Tecnologías de la Información y el Conocimiento, pero si no conocemos los aspectos positivos y negativos por igual podemos acabar viviendo en un mundo irreal. Si somos demasiado utópicos con el beneficio esperable de los avances tecnológicos no podremos entender las derivas inesperadas de la sociedad. Nos toca por tanto, renunciar a parte de la información y comenzar a crear conocimiento.

Compartir el conocimiento

“Ki Deus a duné escïence
E de parler bon’ eloquence
Ne s’en deit taisir ne celer,
ainz se deit volunters mustrer” (Lais. Marie de France. Introducción)

Lo que viene a significar, según la traducción de Carlos Alvar, en Lais de Maria de Francia: ” A quien Dios ha dado sabiduría y buena elocuencia para hablar no debe callarse ni esconderse, sino que debe mostrarlo con agrado”

Pensemos que esta introducción fue escrita en el siglo XII, entre los años 1160 y 1180, por la primera mujer escritora de la que se tiene conocimiento en la Literatura Europea. Si intentamos hacer una actualización a nuestro momento histórico, mi reflexión me conduce al compromiso de compartir lo aprendido.

Tal vez hoy no debamos decir que Dios concede la inteligencia, pues no está de actualidad, pero sí podemos afirmar que algunos hemos tenido la suerte de acceder al sistema educativo, a diferentes fuentes de aprendizaje y conocimiento, y tenemos experiencias singulares. Compartir todo esto con los demás es una obligación, para permitir que el conocimiento crezca a partir del diálogo y la reflexión.

Ahora, como nunca, disponemos de los medios para difundir y compartir. María de Francia tuvo poco más que la posibilidad de producir unos pocos manuscritos, en los que dejó plasmados en escritura lo que hasta entonces era conocimiento oral, el de las leyendas bretonas. Además, puso en valor la lengua provenzal, más allá de usar el latín, como hacían las clases cultas, permitiendo el acceso al conocimiento a aquellos que no conocían esa lengua. Y se puede decir que protagonizó el inicio de la literatura en francés.

A nosotros nos toca seguir abriendo camino, poniendo el conocimiento al alcance de todos. E intentando traducir lo que la medicina presenta en un lenguaje para iniciados a todos los que pudieran estar interesados en ello.

Como podeis ver, del estudio de materias en principio nada relacionadas con la medicina se puede extraer conocimiento útil para todos. Y, sobre todo, reflexión.

Conocimiento ≠ Ciencia

Estamos acostumbrados a pensar que conocimiento y ciencia son sinónimos o, al menos, a pensar que solo el saber proporcionado por la ciencia puede tener la confianza suficiente para ser considerado el único conocimiento válido. Probablemente esto se ve reforzado por la apetencia de la Medicina por los postulados del positivismo científico y de la revolución que se produjo en el mundo médico gracias a los avances científicos a lo largo de la segunda mitad del siglo XX.

Pero llama la atención que en los estudios de Medicina no se plantee la reflexión epistemológica, es decir, una reflexión sobre el modo en que la Medicina conoce y qué tipo de conocimiento considera correcto y qué tipo de conocimiento debería considerar correcto.

La definición clásica de “Conocimiento” es : “creencia verdadera y adecuadamente justificada“, es decir, conocemos cuando damos razón de una cosa, cuando se justifica con razonamiento. De este modo es posible que podamos tener conocimiento no solo por la evidencia sino también por el razonamiento. Y, lo que es más, el conocimiento es una creencia en el sentido en que es contingente al momento en que se enuncia y puede ser falsa en el futuro.

En la historia de la filosofía podemos encontrar diversos modos de entender lo que es conocimiento válido o no, e incluso quienes afirman que no es posible conocer (los escépticos). Por ello resulta muy peligroso afirmar categóricamente que solo el saber proporcionado por el método científico deber ser considerado como conocimiento válido.

A partir de esta premisa se abre un mundo de descubrimientos que nos permiten reflexionar sobre la medicina y el modo en que conocemos dentro de ella. Por supuesto, ello nos llevará necesariamente a tener que exponer lo que creemos que es la medicina: es decir, epistemología y ontología (saber y ser). Y posiblemente nos aleje de cualquier tipo de absolutismo científico (o no).

Pero esa es la aventura que me he propuesto con este blog.