IA en la consulta de atención primaria: ¿una solución para el problema equivocado?

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Publica el Dr. Casado una entrada sobre el proyecto de la Comunidad de Madrid de poner escribas digitales (sistema de «inteligencia artificial») para transcribir las conversaciones entre médico y paciente directamente a la historia clínica, ahorrando así tiempo a los profesionales, que podrán dedicarlo a otras tareas (probablemente a visitar más pacientes de los que ya se visitan hoy en día).

 Mi primera impresión es malpensar que simplemente se trata de dar uso a la última idea/gadget/app/negocio de alguien relacionado con las élites. Pero para nada surge de una reflexión profunda de cuales son los problemas que aquejan a la APS actual. Ni que decir que proyectos similares surgen por todos los lugares del mundo (este, publicado hoy, tiene puntos para que le den el premio a la mayor estupidez mundial organizativa en servicios de salud), especialmente aquellos en los que se piensa la atención sanitaria como un negocio similar al de repartir mercancía, donde la eficiencia se entiende como el mayor número de mercancía vendida por unidad de tiempo.

Escribir la historias clínicas es una tarea que consume tiempo. El tiempo de los profesionales es oro (especialmente en las cuentas de gastos). En la mente preoscura de los gestores-basados-en-ganancias bastaría con evitar que ese tiempo se consuma. Por supuesto, seguro que a alguien ya se le ha ocurrido (y verbalizado con casi toda seguridad) que lo mejor sería eliminar las historias clínicas. Pero algún abogado en la sala habrá recordado que las HC son documentos legales que hay que rellenar lo más posible y guardar para evitar denuncias y reclamaciones.  

De todas formas el problema es mucho más profundo que gastara una cantidad indecente de dinero en algo que no ni se sabe si tendrá algún beneficio, y si superarán los problemas. Por supuesto, para quien lo piensa, que probablemente nunca ha pasado una consulta, suena fantástico. Si el problema es que no tienen tiempo de escribir, que se escriba solo. Como cuando mi hijo me dice que la solución al problema de no querer hacer la tarea, es dejar de ir al colegio. 

Escribir no es una tarea superflua. La HC es más que un archivo legal de documentos. La IA no piensa, actúa.

Así que, como el tema es complejo, me voy a dar el lujo de escribirlo en varias entregas, y que cada uno lea, si quiere, lo que le apetezca:

IA en la consulta de atención primaria. PROBLEMA 3: fundamentos

Medical doctor at the table. Medicine and hospital, stethoscope and clinic, physician female character. Vector illustration. Imagen de http://www.freepik.com

¿Qué es la atención primaria?¿Qué hace una médica de familia en la consulta? Aconsejaría aquí leer un poco, o mucho, de lo que ya otros han escrito. Es fundamental comprender que la atención primaria es el lugar donde se atiende la complejidad, la individualidad de cada persona con un problema de salud o no, en su contexto de vida. Única e irrepetible, imposible de encajar en un algoritmo. Por supuesto que además hay muchos procesos repetitivos, sencillos y rápidos de atender. Pero incluso esos se integran en una atención que es longitudinal, que va de la cuna a la tumba (como gusta decir a los británicos), que va más allá de los datos y recoge vidas y una relación que es difícil de automatizar. 

La tecnología puede ayudarnos a solucionar los problemas de exceso de tareas irrelevantes. Pero es necesario pensar primero cuáles son esas tareas y luego buscar las soluciones (que no siempre serán tecnológicas). No puede ser que primero escojamos la tecnología y luego la pongamos en algún hueco que nos parezca. 

La IA puede facilitar tareas como emitir solicitudes de pruebas, integrar en la consulta los resultados de las pruebas sin tener que ir a buscarlos y escribirlos a mano (o copiar y pegar), ajustar automáticamente las dosis a las características de los pacientes, proporcionar automáticamente las recomendaciones para el cuidado en muchos procesos, construir los mil y un informes, recordar actividades y pruebas. Incluso podría ser que, en lugar de escribir con un teclado, pueda dictar las notas, facilitar las derivaciones, construyendo los informes, incluso podría permitir que los pacientes revisaran la consulta y tomaran decisiones a posteriori con más calma (no todo requiere una decisión en el momento). Puede incluso responder dudas básicas de los pacientes sin necesidad de acudir a la consulta (dudas como las derivadas de la complejidad del sistema sanitario). Pero no puede darme tiempo para pensar, ese me lo tiene que garantizar mi empresa. Y escribir la historia forma parte de mi pensar. 

No lo sé, seguro que colectivamente podríamos ofrecer muchas sugerencias.

Estoy de acuerdo con que el uso de mejores tecnologías podría ayudarnos a recuperar tiempo para estar con el paciente. Pero tengo muchas dudas sobre cual es el objetivo real de las empresas sanitarias: más tiempo para los mismos pacientes, o más pacientes para el mismo tiempo.

La tecnología, como la prescripción, es la parte final de un proceso de reflexión que debe empezar desde los fundamentos, sabiendo qué, para qué y para quién hacemos las cosas. Si no lo hacemos así, solo será otro peso que terminará con la esperanza e ilusiones de muchos profesionales y pondrá en riesgo la salud de las personas que atendemos.

IA en la consulta de atención primaria. PROBLEMA 2: la historia clínica como repositorio de datos

¿Qué es una historia clínica? Pues, desde hace algunas décadas, la historia clínica se define en base a su naturaleza de documento legal: derecho de los pacientes y deber de los profesionales, garante de la atención, prueba en cualquier juicio. 

Cuando llegaron los ordenadores a las consultas de atención primaria (en mi  área fue allá por el 2000, más o menos y no se terminó de informatizar hasta…nunca) se trasladó la idea de repositorio de documentos (con mejor letra) y de software de control de actividades y gestión. Hasta el punto persiste esta idea que es más fácil que te pongan una ventana extra para facturar que para hacer más sencilla la lectura de resultados.

Como resultado, la mayoría de HCE se han convertido en un sistema ilegible de datos, sin ninguna narración, difícil de consultar y que dificulta, más que facilita la atención. Por supuesto, es más fácil imprimir una receta (los planes de tratamiento) y ya no hay que rellenar los partes de IT en papel autocopiativo. Tampoco puede perder el mensajero los resultados de las pruebas. Pero creer que en eso consiste el proceso de atención a un problema de salud es ignorancia. A más datos,  más tiempo se necesita para integrar todo en el proceso de atención del paciente concreto. Más difícil es tomar decisiones, explicarlas y acordarlas (lo mismo que cuando compras un coche: si solo tienes un concesionario con una marca y un modelo es mucho más fácil que si te descargas las especificaciones técnicas de los cientos y un modelos que pululan por el mercado). 

Sin embargo, la HC es mucho más que eso (documento legal y repositorio de datos). La historia clínica es el proceso mediante el cual el profesional construye la narración del problema del paciente, introduce todos los «personajes», reflexiona y registra las decisiones tomadas (y sus porqués). Es el repositorio de la memoria del profesional y del paciente, y de su relación, la que le permite no tener que volver al principio una y otra vez, como en una día de la marmota permanente. Escribir es el modo en que se da forma a las ideas, intuiciones, corazonadas, propuestas, reflexiones, que se suceden incesantemente durante una consulta. Escribir es fundamental para pensar. Pensar es fundamental para cuidar a la persona que tienes delante. Cuidar es necesario para no hacer daño. No me cansaré de repetir que la historia se construye, no se registra.

El uso de escribas (humanos y, ahora, no humanos) tiene una larga historia a estas alturas. Hay bastante literatura científica publicada. Y no está claro que los sistemas de escritura autónoma (separados del profesional) tengan demasiada utilidad (más allá de registrar la información necesaria para facturar correctamente, que debe ser el objetivo último de los modernos sistema sanitarios, al parecer) sobre todo porque no se ha medido lo que realmente  importa (su utilidad clínica). Aunque algunos estudios parecen indicar que disminuye el peso del proceso de documentación y es bien aceptada por los profesionales, aun los estudios son pequeños y poco concluyentes, otros  encuentran aún muchas barreras y problemas por solucionar. Y parecen centrados en sistemas sanitarios como el americano, muy cargado de aspectos economicistas del uso de la HC,

Otras experiencias piloto hablan de los problemas que los profesionales encuentran al interactuar con estos sistemas (integración sin cambio en los flujos de trabajo, necesidad de corregir y editar, posibilidad de apagar por motivos de confidencialidad, etc.). 

En esta reflexión se analiza la necesidad de pensar qué es realmente una nota clínica y cuál será el proceso de convertir al profesional en editor,  en lugar de autor, de la historia clínica. Y nadie ha dicho que editar vaya a necesitar menos tiempo que escribir por uno mismo.

Por todo esto, creo que antes de ponerse a añadir nuevas tecnologías tenemos que revisar lo que tenemos, lo que queremos y tener claro como se integran. Pero también pensar que las tecnologías no funcionan al margen de los seres humanos que las usan. Nada servirá si quien tiene que utilizarla no la encuentra útil.

 

IA en la consulta de atención primaria. PROBLEMA 1: solucionismo tecnológico.

Physician or general healthcare doctor online service or platform. Doctor caring about patient health. Flu treatment. Online call. Vector flat illustration

Eduard Aibar analiza extensamente en El culto a la innovación (NED 2023) la ideología de la innovación inserta en el solucionismo tecnológico. Y cómo esta tendencia está enmarcada en el neoliberalismo como ideología económica, social y cultural. La innovación es la obsesión del siglo XXI, pero una innovación que se circunscribe a lo tecnológico, sobre todo a lo tecnológico con beneficio económico. No se deja margen para pensar la innovación no tecnológica, aquella que modifica los sistemas de producción y trabajo y las ideas, para mejorar la vida de todos.

En sanidad esto significa que no hay forma de que se piensen innovaciones que no lleven un aparatito o un software asociado. De hecho, se presume de eliminar a las personas necesarias para el cuidado gracias a las «innovaciones tecnológicas». Al mismo tiempo se ponen en marcha cientos y un proyectos de humanización de la atención. Supongo que son necesarios ya que están vaciando de humanos el cuidado.

La atención primaria, territorio tradicionalmente alejado de cualquier gadget (los hospitales han sido siempre el nido perfecto para cualquier nuevo aparato), se convierte de repente en un mercado inmenso, poco explotado y totalmente desconocido, al que los gurús de la IA han echado el ojo. Gestores y políticos más adeptos a la foto de un periódico que la verdadera intención de mejorar los servicios públicos se han convertido en el cómplice perfecto. 

Suena bien, puedo decir que pongo dinero, y si no sirve para nada, serán los profesionales que no saben usarla corretamente. La máquina no se equivoca nunca.

La ideología californiana, que analiza Aibar en el libro, presenta las TIC y la IA como herramientas que dan libertad a las personas, que ya podrán decidir sin tener que someterse a ninguna imposición por parte de otros poderes. Este articulo inglés es un ejemplo perfecto: ya no necesitará usted un médico de familia, podrá decidir cuanto, cómo y a dónde se hace su propia derivación y podrá tomar decisiones sobre su salud sin necesidad de consejo profesional porque podrá acceder a toda la información clínica que hay sobre usted. Por supuesto, a nadie parece habérsele ocurrido que tomar decisiones no solo necesita datos, también las herramientas (conocimientos, habilidades…) para interpretar los datos y darles sentido. 

La atención primaria tiene muchísimos problemas. Y la tecnología podría ayudar en algunos. Pero innovar es más que tecnología. Uno de los problemas, y no el menor, es haber transformado la salud en un bien de consumo más, a las personas enfermas y sanas en medios de ganar dinero y a la atención sanitaria en el negocio del siglo. Y eso no se cura con software.

Música y medicina

Esta entrada es parte de una pequeña tradición: escribir sobre música y medicina en estos días en que los componentes de la Orquesta Médica Ibérica nos reunimos para compartir algo maravilloso. Escribo sin leer lo previo (aquí y aquí) pero es posible que sea, a la vez, diferente y similar. Así somos los seres humanos. An English version here

Hoy empezamos. Tres días de ensayo conjunto y concierto el domingo. Es, a la vez, un tiempo de relajación y de estrés. Relajación porque el cambio de actividad, el hacer algo por placer, produce satisfacción y bienestar. Estrés porque, al fin y al cabo, supone exponerse. Exponerse a los compañeros y al público.

Por supuesto la pregunta que nos ronda siempre es: ¿que hacen un puñado de médicos y estudiantes de medicina montando un concierto sinfónico? Para los prácticos utilitaristas de la vida neocapitalista sería claramente una pérdida de tiempo y de dinero. Mejor nos dedicaríamos este tiempo a estudiar medicina. Sin embargo, estoy convencida de que esta experiencia nos hace mejores médicos. Sin lugar a dudas, también nos hace mejores músicos.

¿Tienen algo en común la práctica de la medicina y la práctica de la música?

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Vidas perfectas (o no)

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Vivimos en un tiempo en el que hemos interiorizado que la perfección es posible. Madres perfectas, trabajos perfectos, vacaciones perfectas, colegios perfectos, niños perfectos, ocio perfecto, salud perfecta, trabajadores perfectos…

Realmente lo que hemos hecho es creernos un “anuncio subliminal” sobre la vida. Como todo marketing, es lo suficientemente convincente para que creamos que esa perfección existe pero no lo suficientemente lejano como para creer que no podemos llegar a ella. De hecho, si no lo conseguimos es porque algo hacemos mal, o poco, o no trabajamos lo suficiente.

La perfección se construye fácilmente en el mundo actual. Basta que cada uno suba a las redes sociales un breve instante de perfección (ese momento sublime que recuerdas toda la vida). La suma de todos esos instantes hace una vida perfecta, pero olvidamos que son instantes de miles de vidas y que cada uno solo puede aspirar a algún breve sorbo de felicidad de vez en cuando.

Nos inunda el conocimiento. Todo está a mano. Aspiramos a saberlo todo. Y cuanto más sabemos de una sola materia, más ignoramos de todo lo demás. Pero vivimos en la fantasía de creer que lo sabemos todo. En lugar de ser conscientes de que es posible que cualquier otro tema tenga tanto contenido, profundidad e incertidumbres como aquella que dominamos y aprender humildad; lo que vemos es a “expertos del 4º tornillo de la 3ª línea” hablar del coche completo, de las carreteras, y de la geopolítica mundial. En la mayor de los casos no hablan de lo que es, sino de lo que desean que sea.

Vivimos inundados de deseos. El deseo y la envidia es lo que mantiene al neocapitalismo funcionando. Si tú tienes yo quiero. Si tú eres, yo soy más. Nada es suficiente, ni la felicidad, ni lo material, ni el conocimiento. Insatisfechos para la eternidad. Dominados por la insatisfacción. Incapaces de ser suficientemente felices (o mejor, serenamente felices).

Y esto no es ajeno a la sanidad. El deseo de tener una salud perfecta y el marketing que convence de que es posible vivir en la utopía que define la OMS como salud llena los centros sanitarios de personas sanas, extremadamente preocupadas por cada síntomas, malestar, emoción, percepción… Contactos múltiples y repetidos que suponen un riesgo para el consultante y el consultado. Aquellos porque, a más contactos, menor es la capacidad discriminatoria de los síntomas y más riesgo de errores aparece. Y éstos porque la sobrecarga y el error destruyen almas y cuerpos.

La sanidad/negocio del neocapitalismo necesita personas insatisfechas y deseosas de lo inalcanzable. Solo así puede convertir a los cuerpos en medios para ganar dinero.

¿Cómo se cambia esto?

Médicos de familia para todo, menos para médicos de familia

En esta semana, en días consecutivos, caen en mi manos y en mi mente, comentarios, artículos, columnas y pensamientos similares: los nuevos médicos de familia no quieren/desean/eligen trabajar haciendo medicina de familia.

Está idea ya me había rebotado en otros momentos en los últimos años. En una ocasión uno de mis residentes en su rotación rural me lo explicó claramente: en urgencias del hospital tomas decisiones siguiendo protocolos bastante claros: haces A, B, C y decides si es tuyo o no, y si es tuyo, tampoco son tantas cosas, hay un acontecimiento concreto, el urgente, al que prestas asunto. Aquí todo se mueve en una nebulosa de múltiples acontecimientos y consideraciones, en los que las decisiones están demasiado abiertas. Es mucho más complicado y agotador.

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¿Plagio o aprendizaje?

AVISO: este texto no tiene referencias, pero con toda seguridad no es solo mío, nace de lo que soy, y soy muchas lecturas, conversaciones, películas, experiencias y contactos con otros.

Ponerse a escribir, a pintar, a crear se ha convertido en una pesadilla. El tiempo y la energía que se consume en buscar las referencias bibliográficas de cada idea, propuesta, fragmento de intuición es ingente. A veces, ni sabes de dónde o quién aprendiste qué. Y, a medida que aumenta el tiempo entre el momento actual y aquel en que diste tu primer grito, la cosa empeora.

¿Por qué esta obsesión por cada cita? Obsesión que empeora con el avance y uso de las nuevas tecnologías capaces de detectar hasta aquel suspiro tuyo que remeda el que otro exhaló tiempo atrás. A veces me resulta imposible saber si una idea que ronda mi cabeza es mía o la leía, la oí, la intuí en algún momento de mis ya varias décadas de vida y cientos de libros leídos.

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Culpables o como la culpabilidad centrada en el paciente habita los servicios sanitarios

  • Es que no se toman los tratamientos y luego quieren que no les dé un infarto
  • Hace lo que les da la gana, confunden pastillas, gotas, se las toman cuando les parece y luego vuelven a que les arregle el problema
  • No hacen ejercicio y esperan que les cure el dolor de espalda en 24 horas.
  • Comen fatal y quieren que les dé un medicamento milagro para perder de peso
  • No quiere hacer dieta y pretende que le arregle esas rodillas.
  • Viene una y otra vez, consumiendo consultas y recursos, como si no le hubiera dicho ya que no hay nada más que hacer
  • Venir a urgencias no va a hacer que lo opere antes, ya cansa.
  • Me lo decían una y otra vez pero no quiere dejar de beber, ¿qué quiere que le haga yo?
  • No lo quieren cuidar en casa y luego exigen tener camas para que les atiendan cuando se ponen enfermos

En fin, versiones más o menos dulcificadas de estas hipotéticas afirmaciones las hemos oido (y tal vez, hasta dicho) muchos de los que habitamos el ecosistema sanitario en el lado “profesional” de la mesa.

Muchas veces son fruto de la desesperación, incluso del interés genuino por la salud de los pacientes. Pero, sobre todo, son una señal de que algo falla en nuestra formación, desde la facultad hasta la FMC. Faltos de formación y reflexión en el impacto de las condiciones de vida en las decisiones de las personas con enfermedades (o sin ellas), de la saca de aprendizajes que traemos desde nuestras infancias (aprendizajes que no elegimos), de la ausencia de habilidades de comunicación para acercar la información, las instrucciones y los aprendizajes saludables a nuestros pacientes (ausencia incluso de la capacidad de detectar nuestra falta de pericia en comunicación) y sobre todo, la ausente intención de ayudarnos a reflexionar sobre autonomía, moralismo, funciones, objetivos, expectativas.

Para disminuir la prevalencia de estos problemas es una necesidad imperiosa: diseñar las consultas, la transmisión de información, la formación de pacientes y los sistemas sanitarios (en lo micro, lo meso y lo macro) y cambiar las condiciones de vida. No podemos seguir echando la culpa a los otros (y tampoco a nosotros mismos).

100 años

Portada del libro de Nely González, publicado en 2017.

Hoy hace 100 años que nació, en un pequeño pueblo del sureste de Tenerife, doña Nélida González Marrero, Nely para sus vecinos, Ita para sus nietos.

Nely fue mujer, madre, esposa, abuela, agricultora y, sobre todo, poeta de la vida. Fue poco a la escuela, ella misma nos lo contaba. Su primera maestra la enseñó a leer y escribir y a desear aprender. La siguiente, la molió a palos. Y su padre, hombre bueno y sabio, la sacó de esa escuela que amenazaba con matar su inocencia. Y creció aprendiendo a cuidar. A cuidar a los suyos y a cuidar de las plantas. Una cuidadora a lo grande. Vivió, y sobrevivió, en décadas duras. Cuando el hambre era parte de la vida. En tiempos y lugares donde se era pobre o muy pobre, pero ni siquiera se sabía lo que significaba ser rico. Donde cada día que se comía era el fruto de mucho trabajo duro. Cuando te quedabas sola mientras tu marido migraba a otras tierras, meses sin saber siquiera si estaba vivo. Cuando ser mujer era ser poco o nada en la mirada de los otros (y demasiadas veces, también de las otras).

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