Medicina, Ciencia y Arte

¿Qué es la atención primaria?¿Qué hace una médica de familia en la consulta? Aconsejaría aquí leer un poco, o mucho, de lo que ya otros han escrito. Es fundamental comprender que la atención primaria es el lugar donde se atiende la complejidad, la individualidad de cada persona con un problema de salud o no, en su contexto de vida. Única e irrepetible, imposible de encajar en un algoritmo. Por supuesto que además hay muchos procesos repetitivos, sencillos y rápidos de atender. Pero incluso esos se integran en una atención que es longitudinal, que va de la cuna a la tumba (como gusta decir a los británicos), que va más allá de los datos y recoge vidas y una relación que es difícil de automatizar. 

La tecnología puede ayudarnos a solucionar los problemas de exceso de tareas irrelevantes. Pero es necesario pensar primero cuáles son esas tareas y luego buscar las soluciones (que no siempre serán tecnológicas). No puede ser que primero escojamos la tecnología y luego la pongamos en algún hueco que nos parezca. 

La IA puede facilitar tareas como emitir solicitudes de pruebas, integrar en la consulta los resultados de las pruebas sin tener que ir a buscarlos y escribirlos a mano (o copiar y pegar), ajustar automáticamente las dosis a las características de los pacientes, proporcionar automáticamente las recomendaciones para el cuidado en muchos procesos, construir los mil y un informes, recordar actividades y pruebas. Incluso podría ser que, en lugar de escribir con un teclado, pueda dictar las notas, facilitar las derivaciones, construyendo los informes, incluso podría permitir que los pacientes revisaran la consulta y tomaran decisiones a posteriori con más calma (no todo requiere una decisión en el momento). Puede incluso responder dudas básicas de los pacientes sin necesidad de acudir a la consulta (dudas como las derivadas de la complejidad del sistema sanitario). Pero no puede darme tiempo para pensar, ese me lo tiene que garantizar mi empresa. Y escribir la historia forma parte de mi pensar. 

No lo sé, seguro que colectivamente podríamos ofrecer muchas sugerencias.

Estoy de acuerdo con que el uso de mejores tecnologías podría ayudarnos a recuperar tiempo para estar con el paciente. Pero tengo muchas dudas sobre cual es el objetivo real de las empresas sanitarias: más tiempo para los mismos pacientes, o más pacientes para el mismo tiempo.

La tecnología, como la prescripción, es la parte final de un proceso de reflexión que debe empezar desde los fundamentos, sabiendo qué, para qué y para quién hacemos las cosas. Si no lo hacemos así, solo será otro peso que terminará con la esperanza e ilusiones de muchos profesionales y pondrá en riesgo la salud de las personas que atendemos.

¿Qué es una historia clínica? Pues, desde hace algunas décadas, la historia clínica se define en base a su naturaleza de documento legal: derecho de los pacientes y deber de los profesionales, garante de la atención, prueba en cualquier juicio. 

Cuando llegaron los ordenadores a las consultas de atención primaria (en mi  área fue allá por el 2000, más o menos y no se terminó de informatizar hasta…nunca) se trasladó la idea de repositorio de documentos (con mejor letra) y de software de control de actividades y gestión. Hasta el punto persiste esta idea que es más fácil que te pongan una ventana extra para facturar que para hacer más sencilla la lectura de resultados.

Como resultado, la mayoría de HCE se han convertido en un sistema ilegible de datos, sin ninguna narración, difícil de consultar y que dificulta, más que facilita la atención. Por supuesto, es más fácil imprimir una receta (los planes de tratamiento) y ya no hay que rellenar los partes de IT en papel autocopiativo. Tampoco puede perder el mensajero los resultados de las pruebas. Pero creer que en eso consiste el proceso de atención a un problema de salud es ignorancia. A más datos,  más tiempo se necesita para integrar todo en el proceso de atención del paciente concreto. Más difícil es tomar decisiones, explicarlas y acordarlas (lo mismo que cuando compras un coche: si solo tienes un concesionario con una marca y un modelo es mucho más fácil que si te descargas las especificaciones técnicas de los cientos y un modelos que pululan por el mercado). 

Sin embargo, la HC es mucho más que eso (documento legal y repositorio de datos). La historia clínica es el proceso mediante el cual el profesional construye la narración del problema del paciente, introduce todos los «personajes», reflexiona y registra las decisiones tomadas (y sus porqués). Es el repositorio de la memoria del profesional y del paciente, y de su relación, la que le permite no tener que volver al principio una y otra vez, como en una día de la marmota permanente. Escribir es el modo en que se da forma a las ideas, intuiciones, corazonadas, propuestas, reflexiones, que se suceden incesantemente durante una consulta. Escribir es fundamental para pensar. Pensar es fundamental para cuidar a la persona que tienes delante. Cuidar es necesario para no hacer daño. No me cansaré de repetir que la historia se construye, no se registra.

El uso de escribas (humanos y, ahora, no humanos) tiene una larga historia a estas alturas. Hay bastante literatura científica publicada. Y no está claro que los sistemas de escritura autónoma (separados del profesional) tengan demasiada utilidad (más allá de registrar la información necesaria para facturar correctamente, que debe ser el objetivo último de los modernos sistema sanitarios, al parecer) sobre todo porque no se ha medido lo que realmente  importa (su utilidad clínica). Aunque algunos estudios parecen indicar que disminuye el peso del proceso de documentación y es bien aceptada por los profesionales, aun los estudios son pequeños y poco concluyentes, otros  encuentran aún muchas barreras y problemas por solucionar. Y parecen centrados en sistemas sanitarios como el americano, muy cargado de aspectos economicistas del uso de la HC,

Otras experiencias piloto hablan de los problemas que los profesionales encuentran al interactuar con estos sistemas (integración sin cambio en los flujos de trabajo, necesidad de corregir y editar, posibilidad de apagar por motivos de confidencialidad, etc.). 

En esta reflexión se analiza la necesidad de pensar qué es realmente una nota clínica y cuál será el proceso de convertir al profesional en editor,  en lugar de autor, de la historia clínica. Y nadie ha dicho que editar vaya a necesitar menos tiempo que escribir por uno mismo.

Por todo esto, creo que antes de ponerse a añadir nuevas tecnologías tenemos que revisar lo que tenemos, lo que queremos y tener claro como se integran. Pero también pensar que las tecnologías no funcionan al margen de los seres humanos que las usan. Nada servirá si quien tiene que utilizarla no la encuentra útil.

Eduard Aibar analiza extensamente en El culto a la innovación (NED 2023) la ideología de la innovación inserta en el solucionismo tecnológico. Y cómo esta tendencia está enmarcada en el neoliberalismo como ideología económica, social y cultural. La innovación es la obsesión del siglo XXI, pero una innovación que se circunscribe a lo tecnológico, sobre todo a lo tecnológico con beneficio económico. No se deja margen para pensar la innovación no tecnológica, aquella que modifica los sistemas de producción y trabajo y las ideas, para mejorar la vida de todos.

En sanidad esto significa que no hay forma de que se piensen innovaciones que no lleven un aparatito o un software asociado. De hecho, se presume de eliminar a las personas necesarias para el cuidado gracias a las «innovaciones tecnológicas». Al mismo tiempo se ponen en marcha cientos y un proyectos de humanización de la atención. Supongo que son necesarios ya que están vaciando de humanos el cuidado.

La atención primaria, territorio tradicionalmente alejado de cualquier gadget (los hospitales han sido siempre el nido perfecto para cualquier nuevo aparato), se convierte de repente en un mercado inmenso, poco explotado y totalmente desconocido, al que los gurús de la IA han echado el ojo. Gestores y políticos más adeptos a la foto de un periódico que la verdadera intención de mejorar los servicios públicos se han convertido en el cómplice perfecto. 

Suena bien, puedo decir que pongo dinero, y si no sirve para nada, serán los profesionales que no saben usarla corretamente. La máquina no se equivoca nunca.

La ideología californiana, que analiza Aibar en el libro, presenta las TIC y la IA como herramientas que dan libertad a las personas, que ya podrán decidir sin tener que someterse a ninguna imposición por parte de otros poderes. Este articulo inglés es un ejemplo perfecto: ya no necesitará usted un médico de familia, podrá decidir cuanto, cómo y a dónde se hace su propia derivación y podrá tomar decisiones sobre su salud sin necesidad de consejo profesional porque podrá acceder a toda la información clínica que hay sobre usted. Por supuesto, a nadie parece habérsele ocurrido que tomar decisiones no solo necesita datos, también las herramientas (conocimientos, habilidades…) para interpretar los datos y darles sentido. 

La atención primaria tiene muchísimos problemas. Y la tecnología podría ayudar en algunos. Pero innovar es más que tecnología. Uno de los problemas, y no el menor, es haber transformado la salud en un bien de consumo más, a las personas enfermas y sanas en medios de ganar dinero y a la atención sanitaria en el negocio del siglo. Y eso no se cura con software.