Tecnología ¿qué tecnología?

“La ecografía en las consultas (ecografía a pie de cama), gracias a la evolución de los equipos y al movimiento que los ha colocado fuera de los hospitales es la tecnología que más ha cambiado la práctica clínica en atención primaria en las últimas décadas”

(oído a un profesor en un curso reciente)

Está frase me ha generado muchísimas preguntas y reflexiones.

Vivimos en una sociedad en la que la tecnología (en una estrecha definición: tecnología como maquinita revolucionaria) marca la “evolución” y el “progreso”. Hasta no hace mucho (3 décadas), encontrar cualquier tecnología (=maquinita moderna, repito) en una consulta de atención primaria era ciencia-ficción. Hoy en día en una consulta de pueblo podemos encontrar un ordenador, la impresora, el ecógrafo; y menos sofisticados: el dermatoscopio, el Doppler para el ITB, el MAPA, etc. ¿Es un marcador de modernización y evolución o simplemente un cambio radical en lo que entendemos como atención primaria?

La respuesta es muy compleja. Y ni siquiera es lineal o dicotómica, sino que adquiere un poco una imagen en telaraña.

Empecemos por ver qué es una tecnología. Al menos para saber a qué o quién metemos en el concurso por el primer puesto de “cambiadora de la práctica”. Para la RAE, tecnología es el conjunto de teorías y de técnicas que permiten el aprovechamiento práctico del conocimiento científico. Para la PAHO, tecnología sanitaria incluye las ramas de fármacos, equipo y dispositivos médicos, así como procedimientos y técnicas médicas para la prevención y promoción de la salud (conste que, en mi opinión, lo de “médicos/médicas” es demasiado restrictivo y debería reformularse a “sanitarios/clínicos/…”.). Así que parece que tecnología no son solo los cacharros con botones, es mucho más.

No voy a entrar en qué creemos que debe considerarse atención primaria, medicina o enfermería de familia, etc. Pero me gustaría traer aquí una idea fundamental que me ha quedado tras leer el libro Medical Generalism, Now!, de Joanne Reeve (si a alguien le apetece una extensa reseña en castellano del libro, se puede leer la de Abel Novoa en No Gracias.). En ese libro se habla extensamente de una idea fundamental: el trabajo del médico general/de familia es , ante todo, un trabajo de conocimiento. El conocimiento no es un objeto, una maquinita, un nuevo aparato. El conocimiento es un proceso muy complejo en el que una persona pone en relación (y actúa) a partir de toda la información que reúne, posee, reflexiona, deduce. El conocimiento es lo que nos permite crear una respuesta única para cada situación única que tenemos en AP.

En este contexto, y volviendo al principio de esta entrada, la ecografía nos proporciona un poco más de información que añadir al proceso de toma de decisiones. Pero no es la tecnología que más ha revolucionado el trabajo de conocimiento en medicina de familia. Yo apostaría por el acceso an internet, a revistas, libros, en mismo punto de atención. Poder resolver nuestras dudas en el momento, consultar procesos de diagnostico y tratamiento, etc. Pero seguro que se pueden buscar muchas otras.

Por supuesto, yo abogo por incrementar la tecnología en atención primaria. La siguiente que pediría es una organización del trabajo que me permitiera pensar con calma sobre la atención a un paciente concreto, que me diera espacios-tiempo para organizar un caso, reflexionar sobre los problemas de un paciente concreto, proponer actuaciones y poder presentarlas al afectado/a con tranquilidad. Establecer planes de actuación consensuados. La atención centrada en la persona es una tecnología rompedora, que necesita inversión económica (porque necesita tiempo de profesionales para ser aplicada).

No quiero desmerecer todo lo que el acceso a un ecógrafo en el momento de la atención mejora nuestra capacidad resolutiva y beneficia a los pacientes. Es también una invitación a reflexionar sobre lo que somos (en tanto médicas de familia) y lo que queremos ser. Además es un punto de partida para reflexionar sobre lo que valoramos de la medicina: ¿es la tecnología al alcance de una determinada especialidad lo que la hace más valorable/valorada?¿está la medicina tan contaminada de una visión estrecha de la tecnología que no puede pensarse más allá de ella?¿qué medicina se muestra en las facultades: la del experto en tecnología (=aparatitos) que aplica a las personas, o la del experto en personas enfermas a las que ofrece múltiples tecnologías (con y sin aparatito mediante)?

Creo que la filosofía contemporánea, los estudios de ciencia y tecnología, la sociología de las ciencias, el posthumanismo (que no el transhumanismo), las filosofías feministas, las éticas feministas podrían proporcionarnos nuevas perspectivas sobre nosotros mismos (en tanto médicas) y nuestro trabajo. Y también ayudarnos a comprender un poco mejor el contexto actual del complejo mundo médico-sanitario-universitario-postgraduado-laboral…

Pero solo son muchas preguntas y pocas respuestas. Yo seguiré intentado aprender un poco más (también ecografía) e intentado integrarlo todo en la mejor tecnología que puedo ofrecer a un paciente, una medicina de familia integral.

Por cierto, cada vez estoy más convencida de que las médicas somos, cada vez más, sujetos híbridos de humano y otros-no-humanos, y que solo siendo más-que-humanos se puede hacer una medicina de calidad en el siglo XXI.

Entre trabas de la ropa…

Imagen de Michael Treu en Pixabay


Subo a la azotea. He redescubierto el placer de tender la ropa al viento y al sol. El aire frío de este invierno suave compensa un poco la intensidad del sol. Entre flexión y extensión para coger una nueva pieza de ropa y asegurarla en la liña con las cada vez más escasas trabas que van sobreviviendo a los meteoros, pienso en cómo plantear el análisis estadístico de mi proyecto. Los ojos se me van de cuando en cuando hacía el mar, azul brillante, allá a lo no tan lejos. Los oídos se recrean en los pájaros. ¿Se oye un cernícalo a lo lejos? Miro a las montañas. Y mi corazón añora la última vez que las vimos nevadas. Y vuelvo a mis pensamientos. Ese curso, ¿cómo plantearlo para que sea interesante a la vez que entretenido, enriquecedor a la vez que placentero?
Decía Santa Teresa que a Dios también se le encuentra entre los calderos (ella decía los pucheros, la verdad). Frase que no deja de tener una fuerza feminista bestial. En un mundo que negaba a las mujeres la capacidad de pensar y mucho menos de enseñar, esta frase era disruptiva. Dios, ese dios masculino que puso al hombre a dirigir a las mujeres para que no se perdieran, también estaba en los espacios de las mujeres, hablando a las mujeres, que eran quienes andaban por ahí, entre fogones.
Pues imagino que muchas compartirán experiencias similares a Santa Teresa, aunque en versión contemporánea. Cuantas habrán (habremos) diseñado un proyecto de investigación mientras tienden (tendemos) la ropa, friegan (fregamos) los cacharros o pasan (pasamos) la mopa. Cuántos artículos leídos en la puerta del colegio, en el campo de fútbol, esperando a que termine la extraescolar de hoy. Cuanto abstract escrito en la mesa de la cocina, mientras el potaje hierve en el caldero, intentado que no se queme ni lo uno ni lo otro. Cuántos casos clínicos pensados mientras se hace una cama, se dobla la ropa, se prepara la siguiente lavadora.
Por supuesto, hay quien hace esto al estilo Murakami, mientras corre, piensa. Pero algunas nos conformamos con los espacios cotidianos en los que el glamour está ausente.
Y por eso sigo planteándome cada día la pregunta de porque tengo que poner como institución a mi empresa cada vez que envío un resumen a un congreso o un proyecto a una convocatoria, si la mayor parte del trabajo la hago en mi casa, entre mis calderos y en mi tiempo libre. Me recuerdan aquellas frases que se oían en mi juventud: no me importa que mi mujer trabaje fuera siempre y cuando tenga tiempo para hacer las tareas de casas. Transformada en nuestros sistemas de salud en un: es importante que hagas investigación pero siempre y cuando no dejes de pasar consulta ni un minuto de tu jornada.

La médica perfecta. Delirios geométricos

Llevo tiempo dándole vueltas a esta idea. ¿Hay una forma perfecta de ser médica? ¿Hay una combinación perfecta de cualidades, habilidades, conocimientos, que hacen de una persona una médica perfecta?¿Cómo expresar esa combinación. si la hay?¿La hay?¿O es posible determinar un único marco de referencia para practicar la medicina y entonces no hay que hacer ninguna combinación? entonces he cogido un lápiz y siguiendo algunos de las propuestas de Javirroyo en Dibujo, luego pienso, me ha salido algo curioso.

Leonardo da Vinci dibujó al Hombre de Vitruvio para mostrar el modo en que el hombre (no la mujer) perfecto se encajaba en dos imágenes geométricas, el círculo y el cuadrado. ¿En qué figura geométrica encajaría la médica perfecta?

La primera idea que me viene a la cabeza es una figura muy simple: un cuadrado. La médica perfecta se sustentaría sobre un cuadrado que representa un único modo de pensar y enmarcar la medicina (sea la ciencia, por ejemplo). Tiene un suelo firme, con unos límites adecuados, te mueves en un mapa conocido y tienes la capacidad de dominarlo. Como el tapiz de una gimnasta, puedes recorrerlo en todas sus diagonales, en su superficie, puedes separar tus pies un poco del suelo y volar haciendo algunos saltos mortales y tirabuzones pero en seguida vuelves a la seguridad de los pies en el suelo.

Pero no todo el mundo es capaz de vivir tranquilamente en un espacio tan controlado. Algunas médicas necesitarán un poco más de cobijo. Y entonces, además del suelo firme bajo tus pies, puedes buscar un techo. El más simple, el que se cubre sin aristas, el cono. Por supuesto, ahora hay que elegir qué pones en el suelo y qué pones en la cobertura. ¿Ciencia y arte?¿Arte y ciencia?¿Humanidad y ciencia? Con esto ya puedes acercarte un poco más a la medicina basada en la evidencia (que no es solo ciencia, y realmente necesita tres superficies: ciencia, experiencia y preferencias -del paciente-), aunque a muchos profesionales ya les vale (ciencia y experiencia).

Pero podemos complicarlo mucho más. La medicina tiene muchas caras. hay muchas X-based-medicine, por decirlo de alguna manera. aunque cada una de ellas aspira a ser el suelo y que las demás ronden apoyadas, lo cierto es que casi todas aportan algo y casi todas pueden ser, en algún momento, la que usemos como apoyo principal mientras ponemos las manos en otras para mantener un equilibrio:

– medicina basada en la evidencia (ya dicho, necesita la menos 3 caras)

-medicina (basada en) narrativa

-medicina centrada en el paciente

-medicina centrada en la persona

-medicina personalizada

-medicina gerencializada (o empresarializada en su versión privada)

-medicina basada en la afectividad

-medicina comercializada

-medicina humanizada

-medicina basada en la etiqueta

Algunas de éstas tienen definiciones, cuerpos teóricos y prácticos y mucha bibliografía, otras son una forma de expresar realidades que tal vez no tienen nombre concreto. Pero es una manera de dar forma a la complejidad para poder pensarla.

Cuantas más caras incorporemos a nuestro poliedro, más opciones tendremos de ser flexibles y adaptar nuestra «medicina» a las necesidades de los pacientes. Por supuesto, también necesitaremos más energía para decidir en cada momento sobre que cara vamos apoyarnos y mover todo el poliedro en ese sentido. Si añadimos caras infinitamente terminaremos por tener la cara perfecta …

 

Pero la cara perfecta nos deja inestables, incapaces de apoyarnos, sujetos al movimiento constante, tal vez sin capacidad de elección. Más cómodo, sin gastar nuestra energia, pero de nuevo con una sola superficie en la que apoyarnos, homogénea. Todas iguales, haciendo lo mismo, con la perfecta perfección de lo perfecto.

Tal vez la médica perfecta tenga que ser necesariamente imperfecta, para poder adaptarse a la vida de las personas individuales, ninguna perfecta. Tal vez tengamos que aceptar que ser imperfectas es nuestra perfección.

¡Valores! ¿Qué valores? La coherencia entre actos y discursos.

Esto solo es una reflexión a partir de una experiencia.

Una de las habilidades que más me gustó aprender de las humanidades y las ciencias sociales fue la capacidad de “extrañeza”, de forzarte a mirar lo de siempre desde otra perspectiva, como si estuvieras fuera y no dentro de la experiencia. Y pensar ¿qué pensaría alguien que no compartiera mis presupuestos culturales al ver esto?

Esta semana he estado en un homenaje muy emocional y emocionante a un colega de profesión fallecido. Pero el mismo hecho del homenaje me creó una contradicción.

Al principio piensas ¡Qué guay que tus compañeros de profesión te hagan un homenaje, has dejado huella!
Pero luego, cuando escarbas un poco, empiezas a sentirte un poco confrontado con los valores que se muestran:

  • ¡Era un gran profesional! Ponía el hospital y sus pacientes por delante de todo: de sí mismo, de su familia (que se quedaba muchas veces esperando horas para poder ir a comer), incluso intentaba veranear cerca, por si acaso lo necesitaban.
  • Era un gran padre. Solo lo veíamos unos pocos minutos cada día, pero nos dejó huella y estamos orgullosos.

No quiero disminuir esos valores, pero sí hacer visible el patrón que difunden: el del médico que renuncia a sí mismo, a su familia, y lo entrega todo por sus pacientes.

No está mal optar por esa forma de vida, pero convertir esa opción en aquella a la que damos bombo no deja de ser contradictorio en una época en la que luchamos por conseguir que se reconozca el derecho de los y las médicas a conciliar, a tener familia, a tener ocio, a ser personas con una vida rica más allá de la profesión. ¿Qué se trasmite a las nuevas generaciones? Tú cuídate, pero solo te vamos a valorar de verdad si no lo haces. Puedes tener familia y ser madre/padre, pero si no relegas a tu familia siempre por detrás de tus pacientes, aquí no te recordará nadie.

¿Os imagináis un homenaje en el que se diga del homenajeado/a: supo ser gran profesional a la vez que tuvo una vida familiar y personal enriquecedora, una vida que le proporcionaba perspectivas que enriquecían su práctica profesional?
Por supuesto, la imagen del “médico-mártir” es incompatible con el cambio social, con la feminización (no porque no haya médicas mártires, sino porque, en general, las mujeres hemos introducido la necesidad de la conciliación y el equilibrio trabajo-familia en medicina), con nuevas formas de entender la relación trabajo-profesión-vida.

En este sentido, es importante saber que no basta con palabras, los actos también son discursivos. Si el jefe de servicio les dice a los residentes: tenéis que cuidaros, pero luego se queda a trabajar en el hospital hasta las 22h, no va nunca a la función del cole ni al cumple de sus hijos, y solo sale a comidas de trabajo, ¿qué mensaje se da?

Por eso, mi pregunta es ¿realmente la profesión médica y sus sociedades/instituciones/asociaciones tienen interés en que mejoremos nuestro autocuidado? O ¿solo son palabras de moda?

Orquesta Médica Ibérica. Nos estrenamos en septiembre

Ya queda poco, el 11 de septiembre de 2022 se estrenará la Orquesta Médica Ibérica. Formada por médicos y estudiantes de medicina de España y Portugal, que nos reuniremos para ensayar y luego tocar en un concierto benéfico en Lisboa.  Se trata de un concierto benéfico. Para los que no hayan oido hablar de este tipo de experiencias, todo la recaudación va a una ONG, en este caso, la Asociación Portuguesa Contra la Leucemia. El coste de la experiencia (alquiler de salas, viajes, comida, etc. ) lo asumimos los participantes.

En muchos sentidos, para mí significa unir dos caminos que han ido paralelos en mi vida hasta ahora. Siempre he pensado que la música me ha aportado muchísimas cosas útiles para mi práctica clínica. La mayoría de ellas son sutiles pero importantes: trabajo en equipo, tolerancia a la frustación en el aprendizaje, humildad. Pero también, por el hecho de que mi experiencia musical viene de una banda de música de pueblo, me mantiene en contacto con personas externas al mundo sanitario, amplian mi experiencia y me permiten ver otras perspectivas sobre la vida. Ni que decir que a la música debo tener a mi lado a las personas más importantes de mi vida.

Reconozco que esta experiencia me da miedo. Yo no tengo estudios formales de música. Fui 3 años al conservatorio, grado elemental, y lo dejé cuando empecé medicina. Era demasiado. Sobre todo porque, en aquellos tiempos, en los que era dificil encontrar (y conocer) algunos avances actuales, como las sordinas de estudio, tocar un instrumento de viento-metal como el mío podía suponer que te echaran del piso compartido a patadas. Y sin estudiar poco se podía hacer. Llevo casi 40 años tocando, pero esta será mi primera experiencia en una orquesta sinfónica. Mucha responsabilidad y mucha ilusión. Y una gran experiencia de aprendizaje. Porque en música, como en medicina, nunca se termina de aprender.

Si podéis, acercaros a Lisboa. Es importante para un músico sentirse escuchado y apoyado. Entradas aquí

Y para que hagáis boca, eta es una de las obras que vamos a tocar (ni que decir que como trompista, esta me hace mucha ilusión):

¿Quién nos ayuda a recuperar la ilusión?

Vector de Negocios creado por jcomp – www.freepik.es

Lo reconozco, soy de esas personas que disfruta(ban) en el trabajo. Me gusta(ba) y me los pasa(ba) bien.

En las últimas dos semanas todo ha cambiado. Y hoy, que empiezo unos días libres, no me arrepiento ni me siento culpable de «abandonar» el barco. De hecho, me da miedo tener que volver en unos días.

Por primera vez en muchos años, me he levantado deseando no ir a trabajar. Hasta he deseado que me subiera un poco la fiebre, que me entraran unas diarreas, o algo así. Hace 4 semanas fui a trabajar afónica, incapaz de articular palabras. fui a trabajar con todos los malestares postvacuna, escalofríos, dolor muscular y cefalea incluidos.

Me pregunto cómo han podido 2 semanas terminar con todo eso, y casi conmigo. No me valen las respuestas simples, porque no creo que sea simple. No se trata solo del número de pacientes, ni de la sensación de estar de nuevo braceando en medio del mar sin que a nadie le importe demasiado si nos ahogamos o no.

El número de pacientes diarios se ha duplicado. Pero no es el número. Porque la verdad es que el extra no es más díficil ni más complejo. Gran parte del trabajo extra y mucho del resto es un trabajo «fácil»: los mismos consejos, las mismas pruebas, la misma levedad, la misma burocracia. Casi no te hace falta pensar. Y estas tareas han sustituido gran parte del trabajo habitual, más complejo, más desafiante, más dificil. Al final, lo cierto es que es más fácil e inmensamente más desagradable. La sensación de inutilidad que te embarga cuando lo que haces lo podría hacer un dispensador automático es destructiva.

Estas tareas sustituyen a las habituales consultas. Y sabes que esas consultas no han desaparecido, pero no caben. Y entonces te embarga también un miedo atroz a que otros salgan perjudicados. Mientras atiendes lo innecesario, lo necesario no encuentra sitio. Y es desolador. Y la culpa te invade y te ahoga.

No es simplemente el número, es el cambio en las actividades y tareas diarias.

Y es la desilusión de saber que quienes dirigen esto no tienen la menor idea de cuál es realmente la función y el valor de los médicos de familia. Porque sustituir su trabajo por tareas administrativas no les supone ninguna reflexión, acción ni remordimiento. En el fondo, caes en la cuenta de que creen que ese es tu trabajo habitual.

Y yo no puedo quejarme de falta de reconocimiento por parte de mis pacientes. Que sé que muchos compañeros solo reciben amenazas, desprecios e insultos. En mi pueblo no nos dicen que estamos cerrados y no contestamos al teléfono, sino que nos llaman hasta para otras cosas, porque nosotros sí estamos para contestarles. Y estoy a tope de bombones, galletas, polvorones, rosquetes, y regalos. Esos que suplen la absolutamente desconocida idea de la cesta de navidad de la empresa.

Entonces, ¿qué me ha pasado? Estoy desesperanzada. Cuando todo parecía ir bien, cuando no me acordaba ni de cuál era el último protocolo, cuando se estaban caducando los test de antígenos que teníamos, ha estallado todo. Nos ha devuelto a una realidad aterradora: tampoco en enero tendremos abrazos.

Ha vuelto el miedo. ¿Y si me contagio y luego contagio a mi familia? Y eso que no soy de las que atiende aterrada a los pacientes con sospecha o confirmación de covid. Me pongo EPI (y limitado a bata, guantes y pantalla) solo con pacientes complejos en los que tengo que estar mucho tiempo en contacto. Mascarilla y ventanas abiertas siempre (se puede hacer aquí). No tengo miedo a los acompañantes, no tengo sitio para pòner 2 metros de distancia y no dejo de ver presenciales a los pacientes que lo prefieren y a los que lo necesitan. Tampoco me pongo EPI para ir a los domicilios. Y, tras dos años, tampoco me he contagiado. ¿Por qué ha vuelto el miedo entonces? Porque es difícil luchar cotnra los sentimientos atávicos, los que nacen muy dentro. Puedes acallarlos, controlarlos e incluso no hacerles caso, pero están minando tu alma poco a poco.

He perdido la ilusión de una actividad que me parece útil para los demás, que me permite ayudar a la vez que aprender, que me reta a esforzarme por ser cada día mejor, que impide que me apoltrone en la comodidad. Lo que he hecho en estas dos semanas, mayormente, no necesita un médico, no necesita las miles de horas invertidas en estudiar, practicar y dudar de mi misma. Lo que hacemos en esta ola, a mí, al menos, me hace sentir inútil.

Hay quien cree que para recuperar la ilusión bastaría con subir el sueldo, o con poner extras, o con, al menos, completar las plantillas. Pero eso no será suficiente. Si no hay un interés y un proyecto en recuperar el prestigio y el valor de la atención primaria, de los médicos, enfermeros, pediatras que trabajamos en AP (y del resto de compañeros). Si no hay interés en que la sociedad descubra nuestro valor. Si no hay una implicación de gobiernos, instituciones educativas y profesionales en dar valor, el dinero solo dará para un poco (es necesario pero no suficiente).  Porque lo que nos mueve es mucho más que el dinero, o esto habría naufragado hace muchísimo tiempo.

Espero volver con una mente despejada y más relajada y siendo capaz de aceptar que esto solo es una fase y que luego todo volverá a ser diferente. Espero ser capaz de encontrar mi ilusión perdida y volver a trabajar con la misma sonrisa. Y deseo lo mismo para todos los compañeros.

 

¿Aprendemos lo que necesitamos?

Hace unos días me entretuve en la consulta explicando a un paciente recientemente colecistectomizado lo que le habían hecho, dibujo mediante. Le expliqué para qué sirve la bilis, qué es la bilirrubina y cómo quedaba su sistema tras la intervención. Lo que podía volver a ocurrirle y lo que no. Se sorprendió de lo complejo de todo. Me preguntó cuánto dedicábamos a aprender esto y le dije que prácticamente 3 años de la carrera se dedican a aprender cómo es y cómo funciona el cuerpo humano sano. Luego ya se empieza a aprender sobre enfermedades.

Me quedé pensando en ello. Dedicamos 3 años a aprender todo sobre el cuerpo, macro y microscópico. Y otros 3 años a aprender sobre enfermedades. Pero, ¿cuánto dedicamos a aprender sobre las personas, no sobre sus cuerpos?¿Cuánto dedicamos a aprender sobre la sociedad en la que viven las personas?Aprendemos de enfermedades, pero ¿Cuanto realmente aprendemos sobre los enfermos?

Pero al empezar a trabajar no nos enfrentamos solo a cuerpos. Nuestro trabajo es trabajar con personas, algunas enfermas, a veces incluso con la sociedad. Pero eso tenemos que aprenderlo a golpes. Si tienes interés y buenos maestros es posible que llegues a lecturas y materiales que te ayuden a comprender un poco más. Si no, puedes terminar por pensar que todos los mitos y creencias sobre las personas, la sociedad y los enfermos que pululan en la cultura médica son ciertos. Y así nos va.

En las facultades se considera un sacrilegio quitar tiempo a la bioquímica para aprender antropología y sociología. Pero, si llegas a ser médica clínica (le ocurrirá a la mayoría) necesitarás más de los conocimientos de la antropología y la sociología que los de la bioquímica. Tal vez haya que reponderar el peso de las asignaturas. A no ser que el fin de los estudios de medicina no sea tener médicos sino científicos de laboratorio.

En fin , solo son pensamientos de mañana de domingo.

Tiempo de cuidar

manos que cuidan
Foto tomada de https://www.freepik.es/fotos/amor

He terminado de leer “Tiempo de cuidados”,de Victoria Camps. No voy a presentar un resumen, ni una crítica ni una recensión del libro. Se pueden encontrar textos que comentan en libro aquí, aquí, incluso entrevistas con la autora. Más bien, lo que me gustaría es exponer las preguntas que me ha suscitado su lectura, desde la perspectiva tanto de persona que envejece (espero que durante mucho tiempo más) como de médica.

Lo primero que me llamó la atención fue la presentación de la ética del cuidado. Había leído poco o nada sobre esto. Habitualmente lo había visto relacionado con temas de enfermería, pero poco o nada con la medicina. Siempre me ha llamado la atención la forma en la que la ética que se nos enseña, en todos los niveles de la profesión, está dominada por el principalismo (Beauchamp y Childress mediante). De modo que un porcentaje elevado de médicos pensarán que ética/bioética es igual a “autonomía, justicia, beneficencia y maleficiencia”. En mi caso me he acercado a la ética/bioética narrativa, y he aprendido fundamentos estudiando Humanidades. Pero poco sabía de la Ética del Cuidado.

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Hola, le llamo desde el consultorio…

Sí, ese objeto antiguo, blanco, con el que tropezaba a menudo, molesto, acostumbrado a interrumpir cuando menos lo necesitaba, se ha convertido en un elemento esencial de mi trabajo. A veces creo que va a claudicar. Ha trabajado más en 4 meses que en toda su vida anterior.

Por supuesto, me refiero al teléfono.

¡Uy! Éste no, que es muy moderno. El mío es más algo así:

«Office phone» by Karolina Kabat is licensed under CC BY-ND 2.0

Usar el teléfono para comunicar con los pacientes no es algo nuevo para mí. Cuando la única tecnología de la consulta se llamaba BIC®, solo había un teléfono con salida a la calle en el centro y los móviles eran un lujo exótico en un barrio periférico (y además no podías llamar a ellos desde el centro de salud); ya entonces, mi tutor me enseñó que la consulta telefónica tenía mucha utilidad. Y la usábamos, sobre todo, para comunicar resultados de analíticas o hacer seguimiento de síntomas de pacientes en domicilio.

Hace unos años, cuando me reincorporé a la asistencial, me acostumbré a usar el teléfono para cosas similares: resultados de analíticas, respuestas de interconsultas virtuales, sobre todo. Alguna consulta de pacientes también resolvía. Luego, apareció la posibilidad de citar a pacientes con consulta telefónica. Los pacientes la usaban menos que yo, pero también empezaban a conocerla. Y, de paso, se contabilizaba en la agenda como otro paciente más.

Pero lo que ha pasado estos meses sobrepasa muchísimo lo que nunca pensé que haría por teléfono. Ha supuesto una adaptación, mía, de mi compañera enfermera, y de los pacientes. Un aprendizaje a mazazos, corriendo, sin poder mirar un mapa, y sin conocer totalmente el terreno. Bueno, el terreno sí, ya voy conociendo a los pacientes del cupo, tras dos años, y además son mis vecinos, lo que facilita las cosas.

Se podría hacer un análisis profundo de las consultas realizadas, de los procesos resueltos y los no resueltos, de los problemas, de la satisfacción, de los resultados, fortalezas y debilidades de la consulta telefónica. Pero lo voy a dejar para estudios más sesudos y personas con más tiempo. Yo solamente voy a aventurar lo aprendido en este tiempo.

La consulta telefónica es útil. Lo es más en situación de riesgo de contagio entre pacientes, porque evita que se pongan en contacto entre ellos. Y, por supuesto, protege a los profesionales sanitarios, evitando que haya que pasar consulta embutido en un EPI capaz de deshidratar al más lozano. Pero también atenta contra la “sacralidad” del encuentro médico-paciente, del ritual de la consulta presencial. Y eso escuece.

Ahora mismo (advierto que puedo cambiar de opinión en unos días), la consulta telefónica tiene varios usos útiles:

– el triaje: es decir, conseguir una información básica sobre el problema del paciente y determinar el momento y lugar más adecuado para su atención.

– el seguimiento de pacientes ya valorados/conocidos/estudiados/etc.: hacer una consulta de seguimiento de un problema ya atendido (generalmente de manera presencial) y conocer cómo va, o comunicar resultados de pruebas complementarias que ayuden a decidir un diagnóstico o incluso a instaurar un tratamiento poco complejo. En este sentido, hemos hecho seguimiento de pacientes insulinizados, seguimiento de síntomas de pacientes en domicilio (Covid incluido, por supuesto), seguimiento de tratamiento de deshabituación tabáquica, de ansiedad/depresión…

– resolver eso que muchos llaman “burocracia”: resolver problemas con la receta electrónica, imprimir partes de IT cuya fecha no va muy de acuerdo con las revisiones clínicas que necesitas, hacer informes para acceder a prestaciones (dependencia, minusvalía, servicios sociales…) Sí, ya sé que podemos discutir mucho sobre si esto es o no tarea del médico de familia. Bueno, en mi opinión forma parte del plan de cuidados de un paciente y, por tanto, son parte del trabajo de la UAF.

– gestionar las revisiones de pacientes con enfermedades crónicas, para evitar múltiples consultas: programar analíticas, retinografías y citas presenciales de control el mismo día por médico/enfermero, por ejemplo.

– resolver dudas a los pacientes: tratamientos, pruebas, síntomas…

Usar la consulta telefónica nos ha permitido disminuir el número de pacientes que van al consultorio cada día, con lo que podemos mantener medidas de seguridad relacionadas con el riesgo de contagio de coronavirus. Pero también, ha evitado desplazamientos a pacientes para cosas que no eran necesarias. Nos ha permitido dedicar más tiempo presencial, sin la presión psicológica de la sala de espera llena, a determinadas actividades, como entrevistas familiares, infiltraciones, curas, a hacer domicilios a cualquier hora y no solo al final. Nos ha obligado a ser proactivos en la gestión de la consulta de control de procesos crónicos, para evitar visitas innecesarias. Incluso me ha permitido dedicar todo el tiempo de una consulta presencial a exploración y resolución, con la anamnesis realizada previamente.

La consulta telefónica me permite más libertad a la hora de consultar dudas ante un caso, en internet, en biblioteca virtual, etc. En los meses de abril y mayo, con un MIR de MFyC haciendo su rotación rural conmigo, me permitió dedicarle más tiempo a comentar cada paciente, sin la presión de tener al paciente delante.

Pero:

– todo cambio requiere adaptación. Y éste se ha hecho de golpe, sin un análisis y reflexión previos. Aprendemos día a día y nos adaptamos . Y comentemos errores, es inevitable. Es duro.

– require mucho más esfuerzo. Decidir sin toda la información, hacer consultas dobles (la telefónica y la presencial), estar más disponibles (más consultas al día), hacer más tareas (tienes que encargarte de darle las peticiones de pruebas y derivaciones al personal e administración, enviar por fax/correo electrónico información, programar las citas, revisar las agendas). Y ahora, además, limpiar las consultas entre presenciales (al menos lo que has usado).

– recibes menos feedback emocional presencial, y es algo importante. No es fácil saber por teléfono si el paciente se ha quedado satisfecho o no, salvo que lo preguntes (y Noé s fácil preguntar eso, o no estamos acostumbrados a hacerlo).

. Aumenta la incertidumbre: menos información, el lenguaje puede ser confuso, menos herramientas para explicar los tratamientos/planes de cuidado.

– para los pacientes también es nuevo. Rompe su relación tradicional con el equipo asistencial. Diría que también rompe el papel de socialización local que tiene la sala de espera. Para algunos pacientes supone un handicap por no tener habilidades suficientes o por sufrir problemas de audición, por ejemplo.

– En algunos casos, aumenta la frecuentación. Sin la incomodidad de desplazarme al centro de salud, desde casa y sin gastos (llamamos nosotros), puedo hacer todas las consultas que quiero.

– no existe la consulta telefónica sin carga de trabajo. Incluso cuando el paciente no responde, has tenido que marcar hasta 3 veces, esperar a que no responda, te has mirado su historia mientras tanto, has revisado tratamientos o pruebas o actualizado la lista de problemas. No hay consulta telefónica del tipo “no acude”, todas dan trabajo.

Sigo aprendiendo cada día. Sigo oscilando entre el nuevo modo de trabajar (y sus ventajas) y el antiguo modo de trabajar (conocido y que requiere menos esfuerzo emocional, por llamarlo de alguna manera, menos disruptivo). Creo que el punto estará en un término medio. En llegar a una solución en la que el contacto previo por personal administrativo preparado permita asignar los tiempos adecuados a cada consulta (el triage necesita menos tiempo que una consulta telefónica que abarque todo el proceso hasta la resolución; las administrativas se podrían resolver sin hablar con el paciente en muchos casos; las consultas pueden citarse en otros días, menos ocupados…)

Por el momento, nuestro consejo general a los pacientes es pedir cita telefónica, tranquilizar a los que piensan que no vamos a verlos en el centro si lo necesitan, citar las presenciales a las :00 y :30, permitiendo margen para extras. Estoy viendo unas 8-10 presenciales al dia (poco más d run tercio de las consultas habituales antes de la pandemiam ya que mi presión asistencial presencial media era de 25 ¡un lujo, ya lo sé!; no contaban las 3-4 telefónicas diarias que ya hacía).

Para saber si esto supone una pérdida para los pacientes, habría que comparar las consultas pre-pandemia. Mirar cuántas necesitaban una exploración, cuantas exploraciones se hacían (hay exploraciones que solo se hacían por el ritual, estoy segura; porque cómo se explicaría explorar a alguien que viene por un estornudo, uno). Habrá que preguntar a los pacientes y a los profesionales sobre su experiencia. Habrá que analizar cómo son las consultas presenciales. Buscar elementos intermedios cuantitativos de valoración, como la prescripción farmacológica, la solicitud de pruebas, la reiteración de consultas, etc. Definir algunos indicadores de resultado y comparar antes y después. Valorar el número de pacientes susceptibles de haberse contagiado en el centro (de Covid o, en pocos meses, de gripe). Valorar el cumplimiento (aunque odio el concepto) de tratamientos, controles, pruebas, vacunas, etc. En fin, medir pero también reflexionar. Y mejorar.

Pero lo que no tiene sentido, es volver a hacer lo que hacíamos antes. Despreciar el conocimiento adquirido, el esfuerzo de adaptación a un nuevo escenario y nuevas formas de trabajo, sería destructivo para los profesionales y peligroso para los pacientes. Cojamos lo bueno, mejorémoslo, y sigamos adelante.

Medicina Narrativa en el centro de salud.

El lunes me llamó el responsable de formación de mi centro. Me falla el ponente de la sesión de mañana, ¿tienes algo para presentar?. Ni que decir que no es la primera vez que funciono como comodín. Tengo una sesión de medicina narrativa, ¿te sirve?. Y allá que me fui yo con mi sesión de medicina narrativa, a probar algo diferente con mis compañeros.

Quince días antes ya había organziado una sesión de medicina narrativa, pero solo para un grupo pequeño, de 9 personas. La sesión era una actividad del curso de formación en medicina narrativa que estoy haciendo. Fue una experiencia alucinante, pero todo estaba a favor: muchas semanas preparándolo, grupo muy pequeño, tiempo para que todos hablaran y compartieran.

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